Frågor och svar om ALS - juni 2023

Webbinariet omfattade sju föreläsningar som genomfördes av forskare och specialister tillsammans med Ulla-Carin Lindquists stiftelse och Neuroförbundet. Vi har sorterat frågorna efter övergripande område:

• Stöd och vård
• Forskning läkemedel
• Forskning ärftlighet / orsak
• Ställa diagnos, risk att få ALS
• Koppling till andra sjukdomar
• Generella frågor om ALS
• Kost
• Träning
• Miljö
• Generella frågor om forskning

Stöd och vård

Vi är mitt uppe i det hela med min mamma. Finns det någonstans vi kan vända oss för att förstå allt man kan göra för henne?      
Svar: Det är bra att vända sig till sitt ALS/MNS-team och be att få prata med olika professioner beroende på vilka problemen är. Läkaren har det medicinska ansvaret, sjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden men har ofta också ett övergripande ansvar och kan hjälpa att lotsa vidare till rätt person inom teamet (som logoped vid tal- och sväljproblem, dietist vid svälj- och nutritionsproblem, fysioterapeut och arbetsterapeut vid fysiska funktionsnedsättningar i armar, ben, andning, nacke etc). Sjuksköterskan kan också ge förslag till stöd utifrån, så som exempelvis hemtjänst, hemsjukvård, palliativa team. Kuratorn hjälper också till att finna rätt stöd mot kommunen, biståndshandläggare, Försäkringskassan etc, samt har samtalsstöd.

65-årsgränsen för Assistans sätter käppar i hjulet för adekvat behandling och vård i hemmet. Hur ser påverkansarbetet ut från sjukvårdens sida för lika vård i landet för alla ALS sjuka?
Svar: Neuroförbundet har under många år arbetat för att lyfta behovet av ett så kallat snabbspår för personer som lever med ALS, samt för andra sjukdomar där försämringen går snabbt. Försäkringskassans beslut i november 2022 innebär att ALS-drabbade betydligt snabbare kommer att få hjälp jämfört med tidigare och det är glädjande. Vi kan däremot konstatera att det finns mycket kvar att åstadkomma, inte minst behöver situationen för personer över 66 år ses över. Vi fortsätter vårt arbete att påverka beslutsfattare och politiker i de här frågorna.

Får alla patienter andningshjälp numera?  
Svar: Användningen av andningshjälpmedel (ventilator, BiPAP, CPAP och andra) har ökad markant senaste 30 åren.

Vad finns det för hjälpmedel att få för att underlätta andningen? 
Vanligast är en ventilator (”luftpump”) som hjälpar till att tömma lungorna på luft: Andningsbekymmer vid ALS är oftast svårigheter att tömma lungorna på ”gammal luft” (som innehåller koldioxid), inte att andas in ny luft. En ventilator (exempelvis av typen BiPAP, CPAP) kan ibland ha en mycket positiv effekt på en patients välbefinnande. Nästan alla våra patienter remitteras till lungkliniken för att få pröva ut en ventilator.

Finns någon tanke på hälsohem med inriktning på nutrition, detox, individuell träning och välmående för ALS-sjuka?                             
Svar: Något hälsohem enbart för ALS-sjuka känner jag inte till. Det finns ju särskilda ALS-dagar i Valjeviken i Blekinge och på Vintersol på Teneriffa.

Har jag nytta av riluzol då jag haft diagnosen i sju år?         
Svar: Ja.

Varför måste våra mediciner ha samma krav vad gäller testning som för andra sjukdomar? Tar onödigt lång tid.       
Svar: Det är viktigt att få säkerställt att ett läkemedel har en positiv verkning och få kunskap om eventuella biverkningar innan läkemedlet marknadsförs. Att få ett verkningslöst läkemedel mot ALS ut på marknaden skulle vara ytterst olyckligt.

Varför finns det godkända läkemedel utomlands som tydligen fungerar men vi i Sverige inte få ta dem?
Svar: Sverige följer EMA:s (EU:s läkemedelsverk) rekommendationer. I USA godkändes Edavarone 2017 efter en rad mindre studier av diskutabelt vetenskapligt värde. Helt nyligen har tofersen (en hämmare av SOD1-genen godkänts i USA). AMX0035 godkändes 2022 i USA och Kanada med ett villkor: att en fas-3 studie (PHOENIX) på 600 patienter ska slutföras för att definitivt visa att AMX0035 har en effekt mot ALS. PHOENIX pågår för närvarande i Europa (inklusive i Sverige). AMX0035 är tidigare bara studerat i en mindre fas-2 studie i Nordamerika som gav lovande men inte definitiva resultat. PHOENIX behövs därför för att få fastställt om AMX0035 kan registreras som ALS-läkemedel även i USA och Europa och fås på recept på apoteket. PHOENIX väntas klar tidigt under 2024.

Hur kan man som närstående gå tillväga för att få rådgivning om hur man pratar med barn kring frågor gällande ärftlighet?       
Svar: Det är en svår fråga och beror delvis på i vilken ålder barnen är. I första hand är det bra att prata med läkaren i ALS/MNS-teamet, och då gärna tillsammans med sjuksköterska eller kurator för att få stöd och kunskap själva kring den eventuella ärftligheten. Därefter kan det vara bra att koppla in klinisk genetik. De finns vid flera sjukhus och ger genetisk rådgivning och stöd till familjer med ärftliga sjukdomar, de har uppföljningssamtal och det finns tillgång till såväl läkare som psykologer m.m. ALS-teamets läkare kan remittera till klinisk genetik och samarbetar gärna med dem, alternativt kan man skriva en egenremiss.    

Forskning läkemedel

Finns det några nya mediciner på ingång inom det närmaste? Finns det lovande studier?
Svar: På Clinicaltrials.gov finns alla pågående läkemedelsprövningar som är godkända av de amerikanska myndigheterna registrerade.
Europeiska läkemedelsverket EMA har en liknande hemsida.
För närvarande pågår 88 läkemedelsprövningar (15 fas-1, 47 fas-2 och 26 fas-3). Av dessa pågår cirka tio i Sverige. Fas-3 studier är den avgörande studien där det med vetenskapliga metoder ska fastställas om ett nytt läkemedel har en bra verkning eller ej. Två intressanta fas-3 studier som pågår i Sverige är masitinib-studien (Malmö, Umeå) och AMX0035 (Stockholm, Umeå).

De har släppt tofersen i USA, varför kan inte svenska patienter få tillgång till medicinen om den är utvecklad i Sverige?           
Svar: Svenska forskare och patienter har varit med att utvärdera SOD1-genterapiläkemedlet tofersen sedan 2014. Vi tycker att studier ger mycket övertygande resultat. En ansökan är inlämnad till EU:s läkemedelsverk EMA om att få tofersen registrerad i Europa. Svar inväntas under oktober-november 2023. Godkänns tofersen av EMA följer prisförhandlingar med läkemedelsverket, NT-rådet, SKR i Sverige.

Det har talats om att det nya läkemedlet mot ALS, som godkänts i Kanada och USA, skulle behandlas i EU:s läkemedelskommitté under våren. Vad har hänt?                
Svar: Det rör sig om läkemedlet AMX0035 från bolaget AMYLYX. AMX0035 testades tidigare i en fas-2 studie i USA med lovande resultat och få biverkningar (men har en mycket obehaglig smak). Bolaget gick genast vidare med en stor fas-3 studie på 600 patienter som för närvarande pågår i Europa (inklusive i Umeå och Stockholm). I studien får flertalet patienter AMX0035 men några får placebo under första delen av studien. AMYLYX har lämnat i en ansökan till EMA om att få AMX0035 godkänt med de resultat som redan är insamlade under den pågående läkemedelsprövningen. EMA har svarat att man önskar ytterligare resultat och nya beräkningar som visar att läkemedlet är helt säkert och att det har en bromsande verkning. Jag har fått information om att EMA kommer med en ny bedömning under senhösten 2023.

Det låter hela tiden som att ”nu är vi nära, snart kommer det en medicin”. Det hann inte hjälpa min mamma eller min morbror. Hur nära är det egentligen?  
Svar: Som forskare får man aldrig ge falska förhoppningar men ej heller ta bort hoppet. Några av de läkemedel vi experimenterade med för 20 år sedan (som exempelvis minocyklin som var en finsk-svensk idé) visade sig ha oönskade effekter när de gavs till patienter med ALS i hög dos. I dag pågår fler nya studier med experimentella läkemedel. 

Hur långt är man ifrån att kunna testa en skyddande behandling på människa?              
Svar: 2021 godkände läkemedelsverket ATLAS-studien, i denna utvärderar vi läkemedlet tofersen till friska personer som är bärare av ett SOD1-sjukdomsanlag. Studien ska enligt planen pågå i minst 7 år. ATLAS är den första studien av läkemedel för att skydda mot ALS.

Hade man kunnat bli frisk genom att göra en stamcellstransplantation?
Svar: Många har försökt men inget har lyckats.

Hur nära är man i tid för att flera bromsmediciner släpps?                           
Svar: Hur långt läkemedelsbolagen har kommit är en affärshemlighet men det är allmän handling att bland andra AMYLYX (AMX0035) och Biogen (tofersen) har lämnat in ansökningar om läkemedelsregistrering hos EMA.

Hur nära är man i tid för att kunna bota ALS?                         
Svar: Jag vet inte om det går att bota ALS om du syftar till att patienten ska bli helt återställd. Jag tror det är mer realistiskt att hoppas på att kraftigt kunna bromsa in sjukdomsprocessen och återfå vissa förlorade funktioner. Jag tror också det är realistiskt att man med genterapi kan blockera sjukdomsanlag (exempelvis SOD1 som i ATLAS studien) med syftet att förebygga att en frisk person insjuknar i ALS.

Hur ser forskningsläget ut gällande att hitta ett botemedel för ALS inom nära framtid?
Svar: Minst 6 olika typer av genterapier håller på att utvärderas mot olika typer ALS eller kommer påbörjas i studier inom några månader i Sverige och utomlands. Resultaten för de två första är i mina ögon lovande. Men ytterligare forskning och uppföljning av behandlade patienter kommer att behövas för att få kunskap om hur bra effekten verkligen är.

Hur se forskningen ut för anhöriga till ALS-sjuka? Med tanke på bromsmediciner?        
Svar: Studier på anhöriga till ALS-patienter har blivit allt viktigare för att få insikt i de tidigaste sjukdomsprocesserna. ATLAS-studien är den första studien på friska anlagsbärare med syfte att hindra eller bromsa sjukdomsutvecklingen. ATLAS är för anhöriga till patienter med vissa mutationer i SOD1-genen. Vi hoppas att liknande studier till familjer med andra sjukdomsanlag snart kan starta.

Vad tänker ni om ALS medicinen Albrioza?
Svar: Albrizona sive AMX0035 är ett intressant dubbel-läkemedel med lovande resultat i en fas-2 studie i USA. Nu pågår en stor 600-patienters studie med svensk medverkan varför jag bara kan nämna att bolaget bakom studien AMYLYX redan nu har lämnat in en registreringsansökan till EMA.

Kan man använda en PLS-patient för att se om medicin eller försök är verksamma på den delen av ALS?                      
Svar: PLS är en mycket ovanlig sjukdom och det är svårt att få ihop tillräckligt många PLS-patienter på ett sjukhus för en läkemedelsstudie. Ofta går sjukdomen mycket långsammare vid PLS än för patienter med vanlig ALS-sjukdom och det kan vara svårt att mäta en verkning av ett läkemedel.

Tror ni ett botemedel är långt bort eller kommer inom 5-10 år?
Svar: Jag tror att det går att ta fram läkemedel som kan få stopp på sjukdomsprocessen hos många patienter. Men sannolikt kommer det behövas olika läkemedel till olika typer av ALS- (och FTD-) sjukdom.

Hur nära är vi en bromsmedicin som verkligen gör förändring i överlevnad och när den kommer tror ni att det är en behandling som sätts in innan symtomen är synliga och kännbara?          
Svar: Jag tror olika typer genterapier kommer att förändra sjukvården inklusive ALS-vården. Det kan röra sig om genterapier som blockerar ett sjukdomsanlag (exempelvis tofersen som blockerar SOD1-genen). Men även genterapier som förstärker "goda gener", det vill säga anlag som naturligtvis motverkar ALS-sjukdomsprocessen men som har otillräcklig styrka. Det finns många resultat som visar att sådana skyddande gener finns och att de hos vissa patienter är mycket aktiva, hos andra är de mer passiva utan att vi förstår varför. Flera läkemedelsbolag arbetar på att ta fram läkemedel som bokstavligen kan överaktivera skyddande gener.

Forskning ärftlighet / orsak

ALS med frontallobsdemens - hur ser forskningen ut kring detta?             
Svar: ALS med pannlobsdemens (FTD) är ett hett forskningsområde. Svenska forskare (L-G Gunnarsson, K Dahlblom, R Palm i Linköping och Örebro) var några av de första i världen att presentera pålitliga resultat om ett orsakssamband mellan vissa typer ALS och vissa typer FTD-sjukdom i Närkeområdet. På 1990-talet insamlade vi blodprov från ett stort antal patienter i Mellansverige och 2011 identifierade vi sjukdomsanlaget C9orf72HRE hos många familjer. 2014 hittade vi ett annat sjukdomsanlag TBK1 i flera familjer, främst i Sörmland och Blekinge. I dessa familjer drabbas några av ”ren” ALS-sjukdom, andra av enbart FTD, många får en kombination av båda. Men det finns också personer som är friska till åtminstone 60-70-års åldern utan att vi förstår varför! Flera olika projekt pågår där friska anlagsbärare donerar prov, genomgår neuropsykologiska intervjuer och röntgenundersökningar för att ta reda på när sjukdomsprocessen börjar och i vilken del av kroppen.

Finns det någon anledning (mer än att själv få veta) att testa om man är bärare av genen c9orf72 (finns i familjen)? Hjälper det forskningen framåt? Är det bra att veta om det kommer ett läkemedel?
Svar: Vi är alltid intresserade av att få jämföra forskningsblodprov från patienter med forskningsblodprov från patientens anhöriga (>18 år). Det ger oss större analysprecision att ha tillgång till prov från en patients anhöriga. I praxis kan inte alla anhöriga lämna ett forskningsprov. Det är naturligtvis helt frivilligt att lämna ett prov och det är helt frivilligt att ta del av sina forskningsresultat eller inte.

Forskningen kom på 90-talet fram till att ALS inte bara är en sjukdom utan det kan finnas många olika sjukdomsmekanismer bakom. Varför pratas/skrivs det bara om motorneuronsjukdom?
Svar: I engelsk text finns exempelvis en tydlig beskrivning på ett sjukdomsförlopp (glutamatexitoxitet i hjärnan, stressat nervsystem som bildar bindväv längs med ryggmärgen) som hindrar nervsignaleringen till musklerna. Visas alltid ALS på några prover, som EMG. Läkare säger att man inte har ALS för att ett EMG inte visar de klassiska tecken på motorneuronsjukdom. Dock håller den neurologiska påverkan på att döda en, muskelatrofi så andningen slutar fungera.

Hur långt har ni kommit i varför man drabbats av ALS?     
Svar: På https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/omraden/sallsynta-halsotillstand/om-kunskapsdatabasen/sok-bland-sallsynta-halsotillstand/als/ finns en färsk sammanställning av kända orsaker och riskfaktorer för att drabbas av ALS. Någon icke-genetisk orsaksfaktor har (ännu) inte identifierats och sjukdomsorsaken är fortfarande okänd hos flertalet.

En rad generella riskfaktorer är kända (förekomst av ALS och/eller FTD i släkten, ålder, manligt kön, tidig menopaus hos kvinnor, smal kroppskonstitution men även hög konsumtion av fett, tobakskonsumtion). Högt intag av alkohol tycks statistiskt minska risken att insjukna i ALS, men har statistiskt sämre prognos än personer som har haft en mera normal alkoholkonsumtion innan de insjuknade i ALS. Högt intag av kaffe, vitamin D, vitamin E och fleromättade fettsyror (så kallade PUFA) tycks på gruppnivå minska risken att insjukna. Vänligen observera att flertalet epidemiologiska studier inte har tagit hänsyn till genetisk bakgrund och om patienten är bärare/icke-bärare av exempelvis en mutation i SOD1 eller C9orf72HRE-genen. Ovannämnda riskfaktorer kan komma ändras när resultaten av pågående epidemiologiska studier på genetiska undergrupper av ALS kommer blir klara om några år.

Vad är det senaste inom forskningen om c9orf72?              
Svar: (1) Tyvärr hade de första försöken att blockera C9orf72HRE-sjukdomsanlaget inte den önskade effekten. Nya läkemedel är under utveckling.
(2) Att C9orf72HREE-sjukdomsanlaget tycks kunna predisponera (öka risken) för flera olika sjukdomar i nervsystemet, inte bara ALS och FTD.
(3) Att det finns kärnfriska personer över 70 år med C9orf72HRE-anlaget (alla anlagsbärare blir inte sjuka - varför vet vi inte).

Vilka forskningsstudier verkar mest lovande i dagsläget om man lider av en mutation på genen c9orf72?                    
Svar: De första C9orf72-genspecifika studierna hade tyvärr ingen effekt. Nya studier diskuteras/planeras. Ett allvarligt bekymmer är att vi inte vet vilken funktion C9orf72 har i normalfallet och behöver människan två C9porf72 anlag för att fungera? Kan man säkert blockera det ena C9orf72-anlaget (det som är sjukdomsanlaget) utan att det får konsekvenser?

Ställa diagnos, risk att få ALS

Det tog mer än ett halvt år innan min mamma fick sin diagnos (2022). Har man kommit längre med att kunna fastställa diagnos?                   
Svar: Långa väntetider är ett allvarligt bekymmer inom ALS-sjukvården. DNA diagnostik och ultraljudundersökning av muskler är två nya metoder som vi hoppas kan främja den diagnostiska processen. Mätning av halten så kallad neurofilament används också som en diagnostisk biomarkför för ALS. Neurofilmanet är en markör för graden av nervskada som ursprungligen tagits fram av professor Torgny Stigbrand vid Umeå universitet för att diagnosticera MS. Metoden är ytterst användbar på ALS-diagnostik och börjar blir rutin på flertalet sjukhus i Sverige. Här är svenska neurologkliniker mycket längre fram än i de övriga nordiska länderna.

En person med sporadisk ALS avlider. Ett antal år senare insjuknar hens barn i ALS. Jag har hört detta vid två tillfällen från olika familjer. Det jag fått veta av läkare är att jag som barn till ALS-sjuk (sporadisk) har samma risk som ”alla andra” att själv bli sjuk. När man hör detta undrar man om det stämmer. Kan jag vara bärare av gener som ökar sannolikheten, även för sporadisk? Hur stor är den?
Svar: Om man definierar sporadisk ALS som en patient med ALS som berättar att hen inte har en 1:a eller 2:a grads släkting med ALS kommer 95% av alla ALS patienter att säga att de är sporadiska (5% kan berätta om ett syskon eller en farmor med samma sjukdom, så kallad familjär ALS). I Irland, England och Sverige har vi beräknat att cirka 2% av barnen till patienter med diagnosen sporadisk ALS kommer drabbas av ALS senare i livet.

Diagnosen sporadisk ALS är helt beroende av uppgifterna som patienter lämnar, hur väl känner patienten till sin släkt, hur stor släkten är, finns det adoptivbarn, har någon emigrerat etcetera. Både vi och andra forskargrupper har utfört DNA-analyser för ALS-gener på patienter med diagnosen sporadisk ALS och hittar att 12-16% är bärare av ett ALS-sjukdomsanlag. Vissa anlag nedärvs dubbelt, andra enkelt, vissa har komplett penetrans (genomslag), flertalet nedsatt penetrans (genomslag). För att kunna göra en riskbedömning behövs kompletta uppgifter om släktens tidigare generationer och ett blod- eller DNA-prov från patienten i familjen som kan analyseras för kända ALS-gener.

Finns det läkemedel på gång som skulle kunna bromsa sjukdomen redan innan symtom dykt upp? Bör jag i så fall ta reda på om jag bär på genen c9orf72?         
Svar: Tofersen testas för närvarande på friska anlagsbärare av SOD1 sjukdomsanlag. Det finns för närvarande inget motsvarande läkemedel att utvärdera på personer som är bärare av andra ALS sjukdomsanlag inklusive C9orf72HRE-anlaget.

Finns det någon forskning som tyder på att diagnosticeringen kommer att kunna göras i ett tidigare skede än idag?
Svar: Ja, det pågår mycket forskning för att identifiera de tidigaste ämnen som förändras i blod och ryggmärgsvätska vid olika typer ALS-sjukdom.

Finns det några teorier om något som kan senarelägga utbrott av ALS hos just nu friska anlagsbärare?
Svar: Tyvärr inte.

Om jag har genen finns det någon forskning/läkemedel att få innan allt bryter ut?        
Svar: Friska personer som är anlagsbärare av vissa mutationer i SOD1-genen kan eventuellt medverka i ATLAS-studien med syftet att förebygga ALS-sjukdom. En rad kriterier måste uppfyllas för att medverka i ATLAS.            

Finns det några andra prover förutom de klassiska som skulle kunna användas som CD8- lymfocyter och nkt-celler? Vad gör att vissa inte ens får en diagnos trots synliga långvariga neurologiska symtom som inte kan förklaras på annat sätt. Förloppet blir bara värre. Vad gör man i denna situation, om man är utan stöd och har mindre barn?      
Svar: Europeiska neurologföreningen (EFNS numera EAN) har tagit fram ett detaljerat skriftligt program för utredning och omhändertagande av patienter med ALS (”MALS, Management of ALS”). En ny version kommer publiceras under hösten 2023. Vi uppmanar alla neurologläkare att använda MALS-dokumenten som en checklista och referens för god ALS-vård. Under SKR har en arbetsgrupp (”NAG ALS”) tillsatts med syfte att ta fram ett nationellt svenskt konsensusdokument för god ALS-vård. Arbetsgruppen ska lämna sin rapport hösten 2024.

Gav blod till forskning 2018 och jag vet att min syster donerade sig själv till forskning, men hörde något om att ifall det gått 5 år går det inte att ta reda på om vi har samma genmodifiering. Stämmer det?                          
Svar: Om det finns ett sparat prov från patienten (din syster) och hennes medgivande till att provet får användas till forskning, kan prov från andra personer i släkten jämföras mot hennes prov. Det finns ingen tidsgräns hur gammalt provet kan vara.

Genetisk screening. Kan jag som anhörig få möjligheten att testas för eventuell genetisk ärftlighet?
Svar: Ja, om det finns sparat ett prov från den ALS-sjuka i familjen och ett sjukdomsanlag har identifierats i provet så kan personens anhöriga FRIVILLIGT bli testade om de är eller inte är anlagsbärare. En absolut förutsättning för att testa anhöriga är alltså att ett sjukdomsanlag har identifierats hos en patient och att denna har lämnat sitt samtycke till att vi får meddela resultatet till andra i släkten.

Hur kan jag som anhörig få hjälp med att kolla ärftlighet. Vem vänder man sig till?       
Svar: Du kan vända dig till kliniska ALS-forskargruppen i Umeå, Lena.Bylund@regionvasterbotten.se

Hur ser möjligheten ut för oss som har den genetiska formen att på sikt kunna kolla upp om vi har den och därmed stoppa att den bryter ut?      
Svar: Har du donerat ett forskningsblodprov till Umeå-gruppen kan du få besked om du är bärare av FUS, SOD1, C9orf72HRE anlag. Kontakta Lena.Bylund@regionvasterbotten.se

Jag har flera nära släktingar som gått bort i ALS bland annat min pappa. Vi har en gen som ger både frontallobsdemens och ALS. Kan jag ta reda på om jag har genen?           
Svar: Du kan vända dig klinisk genetisk avdelning på din hemort eller till kliniska ALS-forskargruppen i Umeå, Lena.Bylund@regionvasterbotten.se. Genetiskt rådgivningssamtal rekommenderas innan DNA-analys utförs.

Kan man som anhörig (jag är dotter, min pappa har ALS) få testa sig för att se om man bär på genen och hur går man tillväga i så fall?                         
Svar: Ja men bara om ett sjukdomsanlag är identifierat hos din pappa (flertalet patienter har inget ärftligt sjukdomsanlag). Man behöver först ta reda på vilket sjukdomsanlag som finns hos din pappa innan man kan börja diskutera.

Min familj har den ärftliga varianten av ALS. Finns det något i forskningen som säger att sjukdom inträffar tidigare för varje generation som får den? Farfar och gammelfaster var mellan 70+ respektive 80+ när de blev sjuka. Pappa och faster var båda 63 år när de blev sjuka.                            
Svar: Så kallad anticipation (insjuknandet inträffar allt tidigare generation för generation) har inte fastställts i stora ALS-släkter (med 20-40 drabbade personer över 3-6 generationer).

Min far dog 2018 av ALS C9orf72 vid en ålder av 67 år. Jag har inte testat om jag bär anlaget. Jag är 48 år. Finns det fördelar för mig att testa om jag bär anlaget i form av att någon förebyggande behandling kan sättas in eller är någon sådan på väg?               
Svar: Någon förebyggande genterapibehandling som blockerar C9orf72HRE-sjukdomsanlaget har ännu inte tagits fram. Mycket forskning pågår för att ta fram nya hämmare av C9orf72HRE som kan användas både på patienter som är drabbade och i förbyggande syfte till friska anlagsbärare. Men vi är inte där än.

Min mamma hade ALS och den genetiska. Hur stor är risken att jag har genen och att den faktiskt bryter ut?             
Svar: Det beror på vilken typ av ärftlig sjukdom din mamma hade: olika sjukdomsanlag nedärvs med olika risk och inte alla sjukdomsanlag medför sjukdom. Jag föreslår du tar reda på vilket anlag din mamma hade.

Min pappa lämnade blodprov till forskningen i Umeå. Kan jag ha någon nytta (bra att veta) av informationen ni fick ut av det?        
Svar: Tack för blodprovet. Vi utför en lång rad olika analyser (exempelvis fria radikaler, proteiner, hormoner, DNA-analyser med mera) och inget prov har ett "bäst före" datum. De första prov vi samlade in 1992 de används fortfarande i olika projekt.

Min syster gick bort i ärftlig ALS och jag undrar om det går att ta reda på om jag har samma gen-modifikation?        
Svar: Om ett ärftligt sjukdomsanlag identifierades hos din syster kan hennes vuxna anhöriga efter rådgivningssamtal få ta ett blodprov som snabbt analyseras om den anhörige är bärare av samma anlag eller ej (så kallad presymtomatiosk testning). En förutsättning är alltså att ett sjukdomsanlag har identifierats hos patienten och att information är tillgänglig.

Om man misstänker att denna vidriga diagnos är ärftlig, vad finns att göra, för att minska risken för framtida diagnos?          
Svar: ATLAS läkemedelsstudie med syftet att förbygga insjuknande i ALS hos anlagsbärare av vissa mutationer i SOD1-genen pågår för närvarande i Sverige. För de övriga ärftliga typerna finns ännu inga förebyggande behandlingsförsök, men forskningen om sjukdomsanlaget FUS går nu så fort att vi sannolikt mycket snart kommer se en förebyggande behandlingsstudie till familjer med FUS-sjukdomsanlag.

Sannolikhet för ärftlighet när man har både ALS (min pappa) och frontallobsdemens (min farmor) i släkten? Kan man på något sätt få veta risken att drabbas själv om man nu skulle vilja?
Svar: Om ett sjukdomsanlag har identifierats hos din pappa kan du efter genetiskt rådgivningssamtal få ta ett blodprov som analyseras om du är bärare/icke bärare. Det finns flera gener som kan ge både ALS och FTD (pannlobsdemens), vanligast är C9orf72HRE, andra heter TBK1, PRGN, VCP, FUS, NEK1.

Tror ni att en behandling mot ALS och även FTD kommer vara möjlig inom 10 år för de som bär på denna genmutation? Alltså som gör att sjukdomen inte utvecklas.                         
Svar: Jag antar du syftar på C9orf72-sjukdomsanlaget. De första försöken att blockera sjukdomsanlaget gick mindre bra men andra bolag är på gång med nya terapiförsök för C9orf72. Om dessa har en effekt på patienter kommer man sannolikt snabbt att vilja ge samma läkemedel till friska anlagsbärare för att förebygga sjukdom.

Min mamma fick diagnosen ALS december 2019 och avled oktober 2022. Det visade sig att hon hade den ärftliga genen C9ORF72. Min fråga är; hur stor är risken att jag, min syster och min dotter ärver den här genen. Och om vi ärvt den, hur stor är risken att vi utvecklar ALS eller annan neurologisk sjukdom?
Svar: Peter Andersen ger en utförlig beskrivning av ärftlighet vid ALS i sin föreläsning som finns inspelad på Youtube, ta del av den här: https://www.youtube.com/watch?v=7zs9AXC0DPA

Koppling till andra sjukdomar

Har Alzheimers och ALS någon koppling?   
Svar: Någon direkt orsakssamband känner jag inte till.

Har man undersökt samband mellan sövning (flera gånger) och ALS?      
Svar: Känner inte till någon studie.

Hur ser forskningen på skillnaderna i prevalens av ALS (och närliggande sjukdomstillstånd) mellan könen och hur relaterar det till familjär ALS?                           
Svar: Upp till cirka 65-årsåldern är ALS vanligare hos män än kvinnor, mellan 65-70 är risken ungefär lika mellan könen och över 71 finns relativt fler kvinnor som drabbas. ALS som börjar i armar och ben är generellt vanligare hos män än kvinnor. ALS som börjar med talsvårigheter är i alla åldrar vanligare hos kvinnor. För patienter med familjär ALS med SOD1, C9orf72HRE, FUS, TBK1-sjukdomsanlag är det ungefär lika många kvinnor som män som drabbas. En känd riskfaktor för kvinnor är tidig menopaus och ju mer förhöjda nivåer av manligt könshormon en kvinna har, räknas av några som en riskfaktor.

Jag har ALS och har nu också fått bullös pemfigoid (hudsjukdom) hur påverkar de varandra?
Svar: Hudförändringar av olika typ ses hos enstaka patienter med ALS och ett orsakssamband finns förmodligen men mekanismen är helt okänd. Tidigare skickade vi många ALS-patienter till hudkliniken som tog biopsier men någon ny insikt i sjukdomsmekanismen fick vi inte.

Kan svår stress eller långvarig obehandlad hypertyreos vara en bidragande orsak till utveckling av ALS?                       
Svar: Känner inte till någon studie som visar att så är fallet.

Påverkar diabetes ALS?          
Svar: En mångårig erfarenhet bland ALS-läkare är att personer med sockersjuka som drabbas av ALS nästan alltid har ett efter omständigheterna (typ av sjukdom, kön, ålder, genetik) långsamt sjukdomsförlopp. ALS är en av de få sjukdomar där det tycks vara en fördel att vara diabetiker. För närvarande pågår en studie i Florida med diabetes-läkemedel. Ny forskning tyder på att socker-lipid-energiomsättningen spelar en roll vid tidig ALS-sjukdom.

Generella frågor om ALS

Varför får man ALS?                 
Svar: Ålder, manligt kön, smal kroppskonstitution, eventuellt kraftig fysisk aktivitet, ALS och FTD i släkten, eventuellt upprepade elektriska stötar är de viktigaste riskfaktorer. Men orsaken är fortfarande okänd hos flertalet.

Hur kan samma sjukdom ha så olika förlopp i både symtom och tid?
Svar: Vet ej, men en del av förklaringen är de många olika varianterna (heterogeniteten) som  sannolikt gör att det finns många olika orsaker till ALS. Dessa medför sjukdom med olika styrka/intensitet vid olika tidpunkter i livet. Mer än 40 olika sjukdomsanlag har identifierats sedan 1993 och det finns sannolikt fler.

Hur vet man vilken form av ALS man har? Har förstått att det finns tre former, kan man då veta vilken man har?      
ALS kan indelas på många olika sätt, exempelvis efter i vilken kroppsdel symtomen börjar (svalg, arm, hand, ryggmuskler, ben, fot), om symtomen är symmetriska, om patienten även har andra icke-motoriska symtom (som värmekänsla, förekomsten av mutationer i sjukdomsanlag eller resultat av ECAS kognitionstest).

Hur vet man hur länge man kan överleva?
Svar: Vissa subtyper av ALS är associerad med en viss prognos (snabb sjukdom/sakta/mycket sakta). Man kan också mäta exempelvis lungfunktion över tid och få ett mått på hur fort sjukdomen fortskrider. Sådana mätningar väcker dock en rad svåra etiska frågor.

Jag tycker att det verkar som att när yngre får ALS så får de en långsammare version. Stämmer det? Och om ja, vet man varför det blir så?           
Svar: Många yngre med ALS har oftare ett mer långsamt förlopp, speciellt om patienten är spastisk och patienten främst har symtom från benen. Det finns dock typer av så kallad juvenil ALS med mycket snabbt förlopp (exempelvis patienter med mutation i FUS-sjukdomsgenen).

Kan man få tillbaka talet efter 11 år?            
Svar: Jag tror det är mindre sannolikt.

Stämmer det att det finns ALS som inte är ärftlig och hur skiljer den varianten sig i så fall från andra? Vilka faktorer kan göra att man drabbas av en icke ärftlig ALS?                  
Svar: Det vi kan testa för i dag är en rad ärftliga sjukdomsanlag (exempelvis C9orf72HRE, SOD1, FUS) och vi känner i dag till omkring 45 olika sjukdomsanlag, flertalet är dock mycket ovanliga (som NEK 1 med 2 familjer i Sverige och TAF15 med 1 familj). Det finns även familjer med flera fall av ALS där alla DNA-analyser hittills har varit negativa. Det går alltså inte att testa om man har icke-ärftlig ALS. Orsaken till ALS hos patienter som inte har någon DNA-mutation i några av de ärftliga anlagen och inte har ALS och FTD i släkten är okänd.

Varför ses inte ALS som en autoimmun sjukdom?                
Svar: Alla försök att behandla ALS som en primär autoimmun sjukdom har misslyckats (exempelvis helkroppsstrålbehandling för att inaktivera immunsystemet, behandling med cellgift eller läkemedel från reumatologen. Vid många typer av ALS-sjukdom ses en immunaktivering men det är svårt att fastställa exakt hur. Immunsystemet kan även ha en bromsande/skyddande effekt hos vissa.

Varför sjunker ALS i åldern? 
Svar: Risken att drabbas av flertalet neurodegenerativa sjukdomar ökar med åldern och så också för ALS upp till cirka 75-års åldern. Efter 75 år minskar risken att insjukna i sporadisk ALS-sjukdom jämfört med en person som är 50 eller 60 år gammal. Denna epidemiologiska observation ger stöd för att sporadisk ALS främst drabbar en grupp personer som är genetisk predisponerade som har en viss risk (som inte är 100%) att insjukna i ALS.

Varför ökar ALS?                       
Svar: Definitionen på ALS har förändrats med åren liksom gränserna mot andra sjukdomar (exempelvis FTD, Huntingtons sjukdom, bipolär sjukdom). Större uppmärksamhet är en annan väsentlig orsak.

Varför bedöms ej diagnostiserade patienter mer individuellt med hänsyn till olika förlopp i sjukdomen och att man ej vet varför sjukdomen uppstått?
Svar: Alla universitetskliniker har en liten grupp patienter där det inte med 100% säkerhet går att fastställa en säker diagnos, där patienten inte ”passar in” i diagnoskriterierna. Just att följa upp sådana personer kan vara mycket lärorikt men också mycket kostsamt i resurser för en sjukhusklinik (som får ersättning efter antal ställda diagnoser).

Kost

Är det någon speciell kost eller kosttillskott som är bra vid ALS?                 
Svar: En näringsrik kost som motverkar/minskar viktnedgång är det viktigaste. Det är MYCKET viktigt att få tillräckligt med kalorier, mineraler och vitaminer (speciellt B-vitaminet tiamin om man i en period har haft svårt att äta). Smal kroppskonstitution är en epidemiologisk riskfaktor. Extra energitillskott bör eftersträvas (exempelvis en mjuk avokado med citron, det är lätt att svälja och ger många bra vitaminer och kalorier).

Finns det något som jag kan göra för att undvika att ALS faktiskt bryter ut? Äta på ett visst sätt, leva på ett speciellt sätt etc.            
Svar: Vilka faktorer som utlöser/provocerar sjukdomen hos genetiskt predisponerade är helt okänd.

Kan livsstil så som kost och miljö vara orsaken till att man utvecklar ALS när man har en ärftlig gen? Kan man minimera risken att drabbas om man i tidig ålder ser till att inte utsättas för dessa faktorer?
Svar: Det finns för närvarande ingen vetenskaplig kunskap om hur man kan minimera sin risk att insjukna om man är anlagsbärare. Vi medverkar i tyska och amerikanska studier där friska anlagsbärare följs med regelbundna undersökningar.

Kan mögel vara en bidragande orsak till att sjukdomen utvecklas?           
Svar: Inte som jag vet.

Kost, detox, kosttillskott, ro, meditation m.m verkar ha en positiv inverkan på sjukdomsförloppet, varför tar inte sjukvården med det i sina rekommendationer?                   
Svar: Bra nutrition har sedan 2005 ingått i europeiska neurologföreningens (EFNS) riktlinjer för god ALS vård. Detox för vilket ämne?

Tror ni att det är meningsfullt att köpa Tudca tillverkat som kosttillskott och ta det mot ALS?
Svar: TUDCA är ett av de två läkemedel som ingår i läkemedlet AMX0035 som testas i den pågående PHOENIX-läkemedelsstudien. I dag vet vi inte om AMX0035 har en bromsande verkning mot ALS (eller mot en viss undertyp av ALS), eller om båda läkemedlen som ingår i AMX0035 behövs för att uppnå en eventuell effekt.

Träning

Finns det några teorier om varför ALS drabbar företrädesvis smala/vältränade/friska människor?
Svar: En "gammal" observation bland ALS-läkare är att den typiska patienten som drabbas av sporadisk ALS är en tidigare helt kärnfrisk person. Samtidig finns observationer om enstaka elitidrottare som drabbas. En (brittisk) teori är att de funktioner i nervsystemet som gör att en person kan träna sig till en superb sportsperson är samma faktorer som ökar risken för att det neuromuskulära systemet ska drabbas av sjukdom som ALS.

Hur påverkar träning och gymnastik någon som har ALS? Kan det vara skadligt med för mycket motion? Ska man hellre avstå en promenad?                                
Svar: Även för ALS-patienter är det viktigt att vara aktiva med möjliga rörelser för att undvika frozen shoulder, minska spasticitet och kalla fötter. Bassängträning i varmvatten 1-2 gånger i veckan är utmärkt, också för att träna andningen. Det är inte visat att träning främjar sjukdomsprocessen men ej heller att träning har en betydande bromsande verkning.

Varför tror man att hög fysisk belastning kan vara en riskfaktor?               
Svar: Sedan 1848 finns det många rapporter om topptränade personer som redan i 30-40 års åldern har insjuknat i sporadisk ALS-sjukdom. Särskilt en italiensk studie på fotbollsspelare har fått mycket uppmärksamhet (men också mycket kritik) medan exempelvis basketspelare inte tycks ha något ökad risk. Många epidemiologiska studier har dock betydande svagheter (som olika diagnostiska kriterier, tar inte hänsyn till om patienten är bärare av ett sjukdomsanlag, har ALS eller FTD i släkten och så vidare).

Miljö

Är miljögifter inblandade i riskfaktorerna?
Svar: Många studier har utförts i Sverige – bland annat av Lars-Gunnar Gunnarsson som skrev doktorsavhandling i ämnet för drygt 25 år sedan - och utomlands har studier gjort om pesticider och insekticiders roll/icke-roll för uppkomsten av ALS i någon form. Flera epidemiologiska studier ger stöd för en lätt ökad risk att drabbas, andra studier visar inget säkerställt samband. När man läser dessa studier bör man vara uppmärksam på att det oftast rör sig om statistiska modeller på insamlade data från sjukvården. Beräkningarna utförs på gruppnivå och det går inte att dra slutsatser om enskilda personer i gruppen. Dessa studier tar sällan hänsyn till genetiken bakom olika typer av ALS-sjukdom och eventuell genetisk risk som gör en person mer känslig för ett toxin.

Finns det studier på hur den miljön man bor och befinner sig i kan påverka eller orsaka ALS?
Svar: Några, främst äldre studier, ger stöd för att vissa pesticider (bekämpningsmedel), upprepade elektriska stötar, extrem fysisk aktivitet, tidig menopaus är mindre riskfaktorer för att drabbas av ALS. Risken är dock ringa och kan inte användas i det enskilda fallet. Kända säkerställda riskfaktorer är ålder, manligt kön samt ALS och FTD i släkten.

Kan gift från gamla impregnerade telefonstolpar, slipers m.m som till slut hamnat i vattnet vi dricker eller om man exponerats av gifterna för att man bott i närheten av impregnerade virken vara en bidragande orsak till att sjukdomen utvecklas?            
Svar: Jag har aldrig sett att det studerats och kan inte svara på frågan.

Jag kan inte logga in på ALS-mötet.
Svar: Alla föreläsningar spelades in så det går att ta del av dem i efterhand här: https://ullacarinstiftelse.se/aktuellt/webbinarium-als-forskning/                

Generella frågor om forskning

Hur många länder forskar om ALS?                
Svar: Årligen arrangeras The International ALS/MND Symposium med medverkande patienter, anhöriga, forskare, kliniska ALS-team från de flesta delar av världen. Här är länk till 2023-konferensen är i Basel den 6-8 december 2023, https://symposium.mndassociation.org

Hur ställer ni er till att vara med i olika studier utomlands?
Svar: Nästan alla läkemedelsprövningar utförs parallellt i flera länder. Det är läkemedelsbolagen som avgör i vilka länder de vill placera sina studier. Vi har vid flera tillfällen skickat patienter till sjukhus i Belgien, Tyskland, USA och Danmark om en studie inte utförs i Sverige. Vi tar även emot patienter från andra länder. Sådana "utbytes patienter" är oftast patienter med ovanliga typer ALS-sjukdom (exempelvis med mutation i FUS-sjukdomsanlaget).

Vad skulle man kunna göra/vad skulle behövas för att fler ska kunna delta i kliniska studier?
Svar: Beträffande mest effektiva sätt att främja klinisk ALS-forskning i Sverige skulle vara att flera sjukhus (som Uppsala, Örebro, Sahlgrenska, Linköping, Jönköping) får resurser så även de kan medverka i läkemedelsprövningar. I dag koncentreras studierna till Umeå och Stockholm med enstaka studier i Karlstad och Malmö. Det är mycket önskvärt att läkemedelsprövningar i framtiden kommer utföras på många sjukhus och över hela Sverige.

Varför får inte vi som har haft sjukdomen en längre tid delta är några medicinstudier?
Svar: Det är bolaget som äger ett läkemedelspatent som avgör villkoren (kriterierna) för de patienter som ska få medverka i en studie. Vanligast är att man har en tidsgräns på 1-2 år för att få medverka, då det är enklare att mäta en verkning av ett läkemedel på en person som är tidig i sjukdomen. Personligen håller jag inte med om denna teori. Helt nyligen har amerikanska läkemedelsverket godkänt en ny studie som är utan tidsgräns och utan placebogrupp. I denna studie vill man försöka mäta verkningen av det nya läkemedlet med en rad helt nya metoder. Vi jobbar på att få den studien till Sverige 2024.

I USA pågår forskning på så kallade reversals, tittar man på det här? Ingen verkar ha haft samma metod vilket talar för ett individanpassat synsätt.                       
Svar: Reverse ALS-fall är ytterst ovanliga. Jag är medveten om Dr. R. Bedlack's studier men har tyvärr aldrig själv haft en sådan patient.

Tror du att ökat samarbete kan leda till nya viktiga rön? Om ja, något förslag på hur man kan uppnå det?
Svar: Många forskare samverkar i olika nätverk som exempelvis ENCALS, TRICALS, NEALS och har gemensamma konferenser, läkemedelsstudier och (bokstavligen) "delar" på forskningspatienter. Vi har skickat 13 svenska patienter till forskargruppen i Ulm i Tyskland för att medverka i en rad specialstudier för mycket tidig sjukdom, studier som inte kan utföras i Sverige. Som motprestation har vi fått blodprov från >800 tyska patienter för SOD1 och C9orf72HRE DNA-analyser där vi har särskild kompetens. Ökat samarbete i forskarvärlden är önskvärt.

Tre frågor rörande ALS och FTD. Hur skulle ni säga att kunskapsläget förändrats senaste åren när det gäller ALS och frontallobsdemens? När vår pappa fick diagnos(-erna) 2018 fanns nästan ingen information att få för just kombinationen, medan jag upplever att det finns betydligt mer att läsa nu. Hur vanligt är det att FTD kommer före övriga ALS-symtom? Är FTD vanligare i kombination med någon särskild variant av just ALS?                 
Svar: Kunskapsutvecklingen om både ALS och FTD går mycket fort nu. Vissa typer av ALS och FTD är sannolikt samma underliggande sjukdomsprocess men i olika delar av hjärnan. FTD kan definieras på lite olika sätt och gränserna har ändrats med tiden. Samtidigt kan det vara svårt att diagnosticera FTD hos en patient med långt gången ALS-sjukdom och vice versa. Den goda nyheten är att läkemedel som tas fram mot ALS sannolikt kommer ha effekt på FTD och vice versa. Jag tror vi kommer få höra mycket nytt inom ALS-FTD-området kommande åren.

Vad är den samlade bedömningen idag till orsakerna bakom ”sporadisk ALS”? Är det ärftliga gener som man inte har hittat än eller något som triggar processen?                          
Svar: Sannolikt är sporadisk ALS flera olika sjukdomar som drabbar det motoriska nervsystemet. För några typer finns sannolikt genetiska riskfaktorer, eventuellt flera sådana i kombination. Några patienter med sporadisk ALS har eventuellt så kallade spontana mutationer som uppstår under livet och medför ALS (sjukdomsgenen är alltså inte nedärvd med uppstår ”de novo” inne i kroppen under livet). Det är tekniskt svårt att visa att en mutation är ”de novo”, bland annat behövs blodprov från patientens båda föräldrar för att kunna säkerställa att en mutation är ”de novo”. Det är ett av skälen till att vi ibland ber om forskningsblodprov från en patients föräldrar för att söka efter ”de novo”-mutationer.

En kombination av flera ”svaga gener” i kombination av spontana nya mutationer är några av hypoteserna som diskuteras. Inget vet.

Primär Lateral Skleros (PLS), är ju en annan närbesläktad motorneuronsjukdom. Genomförs några försök eller studier på PLS?                          
Svar: Antalet patienter med PLS är så få att det är svårt att få ihop tillräckligt antal patienter för en läkemedelsstudie. Små studier utförs på stora sjukhus (exempelvis i Paris, New York).