Behandling av multipel skleros (MS)

Hur länge ska man behandla med immunologiska läkemedel vid MS?

Effektiva immunologiska läkemedel för att behandla aktiv inflammation vid MS  har funnits i snart 30 år. Det finns några viktiga faktorer att ta hänsyn till för att få så bra balans mellan nytta och risker för den enskilda patienten:

1. Sjukdomens tendens att vara aktiv i olika åldrar
2. Läkemedlets effektivitet (i relation till ålder)
3. Läkemedlets risker (i relation till ålder)
4. Specifika egenskaper av olika läkemedel

Anders Svenningsson, professor i neurologi, Neurologiska kliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm svarar på frågan utifrån dessa fyra punkter, men han betonar att det är viktigt att det han skriver gäller endast på gruppnivå, det vill säga kan inte strikt appliceras i varje enskilt fall. En individuell bedömning av nytta och risk skall alltid göras, men de fakta han presenterar bör vara vägledande för det slutliga beslutet.

1. Sjukdomens tendens att vara aktiv i olika åldrar

Det är sedan länge känt att tendensen att få nya skov och nya inflammatoriska förändringar på magnetkamera (MR) avtar med längre sjukdomsduration och ökande ålder. Allra mest aktiv är sjukdomen hos barn medan risken för nya aktiv inflammationer är mycket låg efter 60 års ålder, även utan behandling. Det finns ett stort antal studier som stödjer detta och är grunden till att vi rekommenderar start av behandling så tidigt som möjligt under sjukdomsförloppet.

Denna tendens för sjukdomen att spontant bli mindre aktiv med åldern innebär att nyttan med immunologisk behandling blir lägre och lägre jämfört med ingen behandling. Dessutom ökar riskerna med i stort sett alla behandlingar ju äldre man blir och det är ännu tydligare när det gäller behandlingar som påverkar immunsystemet. Som äldre löper man större risk att infektioner blir allvarligare och om immunsvaret sänks av läkemedel blir den risken större.

2. Läkemedlets effektivitet (i relation till ålder)

De flesta med MS har idag läkemedel som är mycket effektiva i att förhindra nya inflammationer i nervsystemet. Hos en person med hög sjukdomsaktivitet är det en självklarhet att ge högeffektiva läkemedel eftersom det krävs för att helt hålla sjukdomen under kontroll. När sjukdomen med åren blir mindre aktiv behövs egentligen inte högaktiva behandlingar men vi byter vanligtvis inte terapi om man inte har några biverkningar av den. Däremot tillämpar vi mer och mer principen av att trappa ner intensiteten på behandling, mest typiskt för rituximab där vi förlänger intervallet mellan doserna och även sänker varje individuell dos.

3. Läkemedlets risker (i relation till ålder)

Varje läkemedel har sina egna risker men gemensamt för alla högeffektiva läkemedel är att i någon mån ökar risken för infektioner, både lindriga och allvarliga. Det är inte förrän vi hittar den exakta orsaken till MS förrän man eventuellt kan hitta en behandling som är både helt ofarlig och samtidigt mycket effektiv. De läkemedel som nästan inte har någon ökad risk alls för infektioner är bara de första läkemedlen som kom fram, interferon och glatirameracetat. Interferon ger dock regelmässigt mycket biverkningar och samtliga måste ges som sprutor med varierande grad av obehag.

I övrigt gäller att ju äldre man blir, desto mer förstärks risken för infektioner av våra MS-läkemedel. I vissa fall kan det även bli problem med att läkemedlet ”krockar” med andra läkemedel som de flesta får när man blir äldre. Ju fler läkemedel man har, desto mer biverkningar och risker och detta är redan ett problem för många i lite högre åldrar.

4. Specifika egenskaper av olika läkemedel

Det är stor skillnad på hur man ska göra om man planerar att avsluta en MS-behandling. Man kan tänka sig följande principiella scenarion vid avslut av MS-behandling:

• Risken för skov övergår till den ”naturliga” risken för skov för den individen, varken högre eller lägre. Dock kan man med säkerhet säga att den kommer att vara lägre än när man startade behandling om det gått rätt många år samt att man kommit till åldern då den generella riskan för inflammation minskat betydligt (50 – 60 års ålder).
  
  
• Risken för skov är större än den ”naturliga” risken för den individen. Framför allt två läkemedel, natalizumab och fingolimod, ger en risk att sjukdomen kommer tillbaka med en högre inflammatorisk aktivitet än tidigare, en så kallad ”rekyleffekt” (”rebound inflammation”) när läkemedlet sätts ut. Den inflammationen kan vara kraftig även om man sätter ut läkemedlet i högre åldrar varför man absolut inte skall sätta ut dessa två läkemedel direkt utan att brygga med ett annat läkemedel innan man avslutar behandling.
  
  
• Risken för skov är lägre än den ”naturliga” risken för den individen. De läkemedel som tillhör denna kategori är långtidsverkande på immunsystemet och innebär att behandlingseffekten blir högre och högre ju fler behandlingar man får. Till denna grupp tillhör läkemedel som eliminerar celler ur immunsystemet, det vanligaste som används i Sverige är anti-CD20 behandling (rituximab, ocrelizumab och ofatumumab), kladribin och alemtuzumab. Även om vi inte vet med säkerhet så talar det mesta för att det blir mindre risk för återfall om man som sista behandling använder något av dessa läkemedel.
  
  
• Ett specialfall utgörs av autolog blodstamcellstransplantation (AHSCT), vilket är en behandling som ges vid höginflammatorisk MS och med målsättning att skapa ett permanent upphörande av all inflammatorisk aktivitet (så kallad ”remission”), det vill säga målet är att i princip ”bota” sjukdomen. När man har genomgått en AHSCT planeras därför ingen ytterligare behandling oavsett ålder på personen då det är en relativt hög sannolikhet att det aldrig återkommer någon inflammatorisk aktivitet efter en AHSCT. Man betraktar därför att all MS-behandling är ”avslutat” då AHSCT är genomförd.
  Läs ytterligare i länken nedan.