Avslutande av MS-behandling

Den inflammatoriska aktiviteten vid MS avtar med stigande ålder samtidigt som riskerna med behandlingar som påverkar immunsystemet ökar med stigande ålder.  Därför måste beslut rörande hur länge man ska fortsätta med sjukdomsmodifierande behandling baseras på en bred bedömning rörande nytta – risk balansen för den enskilda patienten. 

Det finns några viktiga faktorer att ta hänsyn till för att få så bra balans mellan nytta och risker för den enskilda patienten:

1. Sjukdomens tendens att vara inflammatoriskt aktiv i olika åldrar
2. Läkemedlets effektivitet (i relation till ålder)
3. Läkemedlets risker (i relation till ålder)
4. Specifika egenskaper av olika läkemedel

Viktigt att faktorerna utgår från gruppnivå, det vill säga kan inte strikt appliceras i varje enskilt fall. En individuell bedömning av nytta och risk skall alltid göras, men de fakta i dokumentet bör vara vägledande för det slutliga beslutet.

Läs hela dokumentet från läkemedelsutskottet i MS-sällskapet om avslutande av MS-behandling. 

Sammanfattning av inledningen i dokumentet:

1. Sjukdomens tendens att vara inflammatoriskt aktiv i olika åldrar

Det är sedan länge känt att tendensen att få nya skov och nya inflammatoriska förändringar på magnetkamera (MR) avtar med längre sjukdomsduration och ökande ålder. Allra mest aktiv är sjukdomen hos barn medan risken för nya aktiv inflammationer är mycket låg efter 60 års ålder, även utan behandling. Det finns ett stort antal studier som stödjer detta och är grunden till att vi rekommenderar start av behandling så tidigt som möjligt under sjukdomsförloppet.

Denna tendens för sjukdomen att spontant bli mindre aktiv med åldern innebär att nyttan med immunologisk behandling blir lägre och lägre jämfört med ingen behandling. Dessutom ökar riskerna med i stort sett alla behandlingar ju äldre man blir och det är ännu tydligare när det gäller behandlingar som påverkar immunsystemet. Som äldre löper man större risk att infektioner blir allvarligare och om immunsvaret sänks av läkemedel blir den risken större.

2. Läkemedlets effektivitet (i relation till ålder)

De flesta med MS har idag läkemedel som är mycket effektiva i att förhindra nya inflammationer i nervsystemet. Hos en person med hög sjukdomsaktivitet är det en självklarhet att ge högeffektiva läkemedel eftersom det krävs för att helt hålla sjukdomen under kontroll. När sjukdomen med åren blir mindre aktiv behövs egentligen inte högaktiva behandlingar men vi byter vanligtvis inte terapi om man inte har några biverkningar av den. Däremot tillämpar vi mer och mer principen av att trappa ner intensiteten på behandling, mest typiskt för rituximab där vi förlänger intervallet mellan doserna och även sänker varje individuell dos.

3. Läkemedlets risker (i relation till ålder)

Varje läkemedel har sina egna risker men gemensamt för alla högeffektiva läkemedel är att i någon mån ökar risken för infektioner, både lindriga och allvarliga. Det är inte förrän vi hittar den exakta orsaken till MS förrän man eventuellt kan hitta en behandling som är både helt ofarlig och samtidigt mycket effektiv. De läkemedel som nästan inte har någon ökad risk alls för infektioner är bara de första läkemedlen som kom fram, interferon och glatirameracetat. Interferon ger dock regelmässigt mycket biverkningar och samtliga måste ges som sprutor med varierande grad av obehag.

I övrigt gäller att ju äldre man blir, desto mer förstärks risken för infektioner av våra MS-läkemedel. I vissa fall kan det även bli problem med att läkemedlet ”krockar” med andra läkemedel som de flesta får när man blir äldre. Ju fler läkemedel man har, desto mer biverkningar och risker och detta är redan ett problem för många i lite högre åldrar.

4. Specifika egenskaper av olika läkemedel

Det är stor skillnad på hur man ska göra om man planerar att avsluta en MS-behandling. Man kan tänka sig följande principiella scenarion vid avslut av MS-behandling:

• Läkemedel vars effekt föreligger endast under den tid man tar det (och eventuellt några månader till). Risken för skov återgår då till den för åldern förväntade risken att få skov utan behandling. Ju äldre man är när man slutar, desto lägre risk. De läkemedel detta gäller för är interferoner, glatirameracetat, dimetylfumarat/deroximelfumarat och teriflunomid.
  
  

• Läkemedel som har en långverkande effekt på immunsystemet och därmed risken för sjukdomsaktivitet. Till denna grupp tillhör läkemedel som eliminerar celler ur immunsystemet, såsom anti-CD20 behandling (rituximab, ocrelizumab och ofatumumab), kladribin och alemtuzumab. Även om vi inte vet med säkerhet så talar det mesta för att det blir mindre risk för återfall om man som sista behandling använder något av dessa läkemedel. Ett specialfall i denna grupp är autolog blodstamcellstransplantation (AHSCT), där målsättningen är att helt behandla bort autoimmuniteten, det vill säga i princip bota patienten.
  
  

• Läkemedel som innebär en risk för så kallad ”rebound inflammation” (rekyleffekt). Risken för skov blir i dessa fall större än innan behandlingen sattes in från början. Framför allt två läkemedel, natalizumab och fingolimod, ger en sådan ökad risk att sjukdomen kommer tillbaka vid plötsligt utsättande. Detta kan leda till ett kraftigt sjukdomsåterfall även om man sätter ut läkemedlet i högre åldrar, varför man inte skall sätta ut dessa två läkemedel direkt utan att brygga med ett annat läkemedel i samband med utsättning. Säkra data rörande utsättning av andra S1PR-modulerare saknas men man kan inte utesluta en risk för reboundinflammation vid utsättning av dessa också.