Mg-veckan: Nya behandlingar mot myastenia gravis, mg, på gång

Fredrik Piehl är professor vid Institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet i Stockholm och han har i Neuroförbundets tidning Reflex Magasin nyligen redogjort var spjutspetsforskningen står när det gäller diagnosen myastenia gravis, MG.Så här beskriver han vad som händer vid sjukdomen:

- Myasteni, MG eller myastenia gravis, som det fullständiga namnet lyder, är en autoimmun sjukdom där immunsystemet via antikroppar stör impulsöverföringen från nerv till muskel, vilket leder till muskelsvaghet, förklarar Fredrik Piehl.

I en nylig svensk nationell registerstudie uppskattades förekomsten till 25 per 100 000. Det motsvarar cirka 2500 totalt i Sverige.

- Det är lite fler än vi tidigare trott, säger Fredrik Piehl som förklarar lite djupare vad som händer i sjukdomsförloppet:

Immundämpande behandling

- Vid MG stör antikroppar signaleringen mellan nervände och muskelfiber genom att blockera eller skada muskelns receptorer för signalämnet acetylkolin.

Immundämpande behandling är ofta nödvändig för att minska produktionen av antikroppar och därmed inflammationen i nerv-muskelkopplingen, enligt Fredrik Piehl som här fortsätter beskriva MG-forskningen:

Tre former av MG

Mg förekommer i olika former, där en av fem patienter (20 procent) endast har symptom från ögonen, som dubbelseende och ögonlocksnedfall. Flertalet patienter har symptom från fler muskelgrupper som i extremiteter, nacken och/eller svalget.

Historiskt har MG inneburit en stor risk för ökad sjuklighet och även risk för att dö, då andningsfunktionerna kan bli påverkade vid svårare skov.

Om man ser till vilka som drabbas, förekommer mg i tre olika former. En tidigt debuterande form med topp kring 10-30 års ålder, där en stor majoritet är kvinnor. Vidare förekommer mg i en sent debuterande form över 50-60 års ålder, utan skillnad mellan könen och i en form där sjukdomen är associerad med en tumör i tymus (brässen).

Operation vid tidig debut

Behandlingen skiljer beroende på form av mg. Vid tidigt debuterande mg brukar man avlägsna tymus kirurgiskt, då en sorts inflammation i körtelvävnaden tros ligga bakom sjukdomen. Genom operationen brukar sjukdomssymptomen klinga av efter några år och man blir inte sällan helt återställd. (Tymus hos vuxna individer har inte någon fysiologisk funktion).

Även hos personer med tymom tar man bort tymus, men prognosen är då lite sämre för att man ska bli helt återställd och ytterligare medicinering kan krävas.
Vid sent debuterande mg verkar tymus inte vara viktig och man bör därför avstå från operation. Detta gäller även en mer sällsynt variant av mg, där den sjukdomsorsakande antikroppen känner igen proteinet MuSK istället för den vanligaste formen, där acetylkolinreceptorn är målet för antikropparna.

Få historiska studier

För många personer med mg krävs farmakologisk behandling av sjukdomen. Tyvärr har det historiskt gjorts få noggranna behandlingsstudier. Mycket av vår kunskap är rent empirisk, vilket är det man brukar kalla beprövad erfarenhet. Den skiljer mellan olika länder och till och med mellan olika kliniker eller enskilda doktorer.

Behandlingen kan delas in i olika grupper. Först finns de rent symptomlindrande behandlingarna, där Mestinon och Mytelase är dominerande. De förbättrar impulsöverföringen mellan nerv och muskel, men gör inget för att åtgärda sjukdomsorsaken, det vill säga det felriktade immunsvaret (en slags inflammation, även om den inte syns för ögat eller avspeglas i vanliga blodprover).Forskningen kring den neurologiska diagnosen myastenia gravis, MG vinner mark och nya behandlingar utprovas. 2500 personer i Sverige har diagnosen och ett par internationella prövningar pågår med biologiska läkemedel. Nu har också blodstamcellstransplantation använts för första gången med positivt resultat, enligt Fredrik Piehl, professor vid Karolinska institutet. 

Kortison vid akuta skov

Nästa behandlingsgrupp är den som används för akuta skov. Här spelar kortison en stor roll, eftersom det vanligen har god och snabbt insättande effekt. Vid svårare symptom kan man välja att ge höga doser immunoglobuliner (IVIg), vilket är anrikade antikroppar från plasmagivare. Den exakta verkningsmekanismen för IVIg är oklar, men enklast kan man säga att normala antikroppar späder ut eller neutraliserar de sjukdomsgivande antikropparna.

Tvätta bort antikroppar

Man kan också välja att tvätta bort de sjukdomsgivande antikropparna med plasmaferes.

Den sista gruppen behandlingar är de som är inriktade på att långsiktigt stabilisera sjukdomen och minska inflammationen genom att vara immunosuppressiva. Även här används kortison, men höga doser kan med tiden ge svåra biverkningar, som benskörhet och dålig blodsockerkontroll (diabetes). För att minska behovet av kortison har man de senaste årtiondena använt olika immunosuppressiva tabletter, som Imurel (azatioprin), Sandimmun (ciclosporin) eller mykofenolat (Cellcept).

Tyvärr är det vetenskapliga underlaget för dessa behandlingar svagt. Troligen finns ändå en sjukdomsstabiliserande effekt, men den tar ofta lång tid (månader till år) innan den infinner sig.

Biologiska läkemedel på gång

Det finns därför ett klart behov av att hitta andra behandlingar som kan ha bättre och mer snabbt insättande effekt. Inom andra autoimmuna sjukdomar, så som psoriasis, ledgångsreumatism och ms, har så kallade biologiska läkemedel inneburit betydligt förbättrade möjligheter att uppnå adekvat sjukdomskontroll.
För närvarande pågår några internationella prövningar med biologiska läkemedel vid mg, där man dock inriktar sig på behandlingsrefraktär sjukdom, vilket normalt innebär att man ska ha prövat flera andra alternativa behandlingar över flera år. Rituximab, som är godkänt för ledgångsreumatism, är ett av dessa läkemedel. På vissa kliniker i Sverige har vi börjat använda Rituximab redan vid insjuknandet och det verkar fungera betydligt snabbare än våra äldre behandlingar.

Kontrollerad prövning 2016

Förhoppningsvis kommer vi under 2016 att starta en kontrollerad prövning med Rituximab, där alla universitetskliniker och vissa större regionkliniker kommer att delta. Medel för studien har Blodstamscellstransplantion. Genrebild Foto: Håkan Sjunnesson Neuro sökts från Vetenskapsrådet, då läkemedelsindustrins intresse för att bedriva studier i mer ovanliga sjukdomar tyvärr är svagt. Förhoppningsvis kan det också leda till ett förbättrat samarbete mellan våra Mg-centra och att vi hittar former för att bedriva fler studier i framtiden, allt i syfte att förbättra behandlingen av mg.

Blodstamcellstransplantation

Slutligen kan nämnas att den första svenska blodstamcellsbehandlingen för mycket terapirefraktär mg nyligen genomfördes i Uppsala, med mycket lyckat resultat. Behandlingen går ut på att man med höga doser cellgifter slår ut benmärgen och immunsystemets minnesceller, varefter man ger tillbaka patientens egna blodstamceller som kan återbilda ett nytt immunsystem. På grund av de risker behandlingen innebär är detta dock ett behandlingsalternativ endast för de med mycket svår sjukdom.