Als-dagen: Caroline - en av hängivna neurologer som vill lösa als-gåtan

I juni 2018 hölls för första gången en insamlingsgala för als-forskning via Neurofonden. Galan arrangerades av artisten Susie Päivärinta i samarbete med Neuro och även projektet Stoppa Als var med. De insamlade medlen på över 160.000 kronor ska gå till Neuros stödjande verksamhet och ett nytt kliniskt behandlingscentrum för als-patienter i hela Sverige, som planeras på Karolinska sjukhuset Huddinge söder om Stockholm.
Och i ett av laboratorierna på Karolinska sjukhuset samtalar neurologen Caroline Ingre med medarbetare på neurologmottagningen. Just Caroline Ingre har specialiserat sig på den neurologiska diagnosen als. Den fascinerar henne och hon och flera andra neurologer jobbar nu för att lösa als-gåtan för bättre behandlingar.
Stämningen i laboratoriet är god där det pågår analyser och dokumentation av vävnadsprover från patienter med als, amyotrofisk lateralskleros.
Caroline har så kallad bakjour detta arbetspass och telefonen ringer då och då. Hennes pappa har jobbat som läkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala och hans hängivenhet har påverkat henne.
-Redan som 11-åring bestämde jag mig för att bli läkare och så blev det. Och det är ett yrkesval jag verkligen inte ångrat. Jag älskar faktiskt mitt jobb. Att få kombinera patientmöten med forskningen och den obotliga optimismen jag känner för att vi kommer att kunna hitta något som gör skillnad för als-patienterna och deras anhöriga i framtiden. Det känns faktiskt som en lyx, att få ha detta jobb, säger Caroline Ingre.

Framgångsrik genetikforskning i Umeå

När det gäller de genetiska, ärftliga varianterna av als, pågår det en intensiv forskning för att se vilka gener och mutationer som är inblandade. Den sker med framgång på bland annat Norrlands Universitetssjukhus i Umeå sedan fler år, en forskning som Neurofonden bidragit till. Nyligen har man bland annat kunnat bevisa att mutationer på en särskild gen kan ge upphov till als om mutationen sker i ena änden av genomet, dna-strängen. Men mutation på andra delar av samma dna-sträng kan ge antingen polyneuropati eller två andra sjukdomar.
Caroline Ingre var tidigare doktorand för professor Peter Andersen i Umeå, och är nu verksam både som gruppledare i ett forskningsteam och ansvarig för als verksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset.  Hon vill öka kunskapen även om den sporadiskt utvecklade als-sjukdomen, som rör en betydligt större del av als-patienterna, ca 80-90%.
-För dem finns ingen tydlig genetisk orsak, men behovet att få delta i kliniska läkemedelsprövningar är lika stort. Det finns en stark vilja att bidra till forskningen, både när det gäller att ta redan på orsaker och för att hitta ett botemedel.

Stoppa als för att skapa center

- Därför är Neurologmottagningen på Karolinska Huddinge på väg att bygga upp ett als Treatment Center som kommer kunna inkludera ett stort antal patienter i flera pågående studier. Både egna kliniska försök men också ingå och bidra till stora internationella studier. Här ska patienter från hela landet ska kunna vara med i kliniska läkemedelsstudier. Det är ett projekt som är på väg att bli verklighet tack vare en av Carolines patienter, som med kort varsel startat insamlingsprojektet ”Stoppa-als” via Neurofonden.

Vävnadsprover för framtidsforskning

Ett annat forskningsprojekt som Caroline driver, handlar om att bygga upp en vävnadsprovsbank, med vävnadsprover från patienter med als, så att ingen med als ska ha gått ur tiden, utan att själv ha kunnat bidra till forskningen och därmed lösningar av als-gåtorna. Dessa vävnadsprov kan analyseras även i framtiden för att påvisa mönster mellan många als-sjuka. Förutom att lämna prover intervjuas als-patienterna också för att dela med sig av eventuella miljöfaktorer som kan vara intressanta för utvecklandet av als-sjukdomen. Inte minst om bara någon i en syskonskara har drabbats av sjukdomen.
-Jag har sedan jag började arbeta som neurolog fått frågor från patienter om varför man inte är mer intresserad av deras livssammanhang och uppväxtmiljö som möjliga insjukningsfaktorer. Det kan handla om allt från speciell diet, läkemedelsintag, var man vistats, gifter och utsläpp man utsatts för, fysiska träningsmönster och annat som skulle kunna spela roll för hälsoutvecklingen. Var och en har en unik historia och detta måste vi bli mer lyhörda för, både vårdare och forskare, tycker hon.

Hängivenhet förundrade

Als-forskningen i Sverige har under flera år fått stöd genom Neurofonden, inte minst i samband med den virala insamlingskampanjen Ice Bucket Challenge 2014 och genom viktiga privata insamlingsinitiativ, som det årliga Hensmåla Triathlon i södra Småland.

Under Neuroförbundets kongress 2017 mottog Caroline Ingres forskningsgrupp en halv miljon kronor till ovan nämnda vävnadsprovsbank. Ett arrangörsteam från Hensmåla Triathlon stod för utdelningen. I samband med det höll hon ett personligt varmt tacktal, som fick hela kongressalen att känna värme och engagemang för det viktiga forskningsarbetet.

- I morse fick jag besked om att ännu en av mina patienter med als avlidit och det är lika jobbigt varje gång att inte kunna göra mer för de som är sjuka och deras anhöriga, sa Caroline Ingre då och fortsatte.

Hensmåla Triathloninsamling sporrar

- Och det är det som driver mig, att inte ge mig förrän jag kan ge bättre svar på alla frågor och kunna erbjuda betydligt mer effektiva bromsande behandlingar. Att detta forskningsbidrag kommer från ett sammanhang som Hensmåla Triathlon, gör mig ännu mer taggad, sa hon då.
-Det känns väldigt värmande att få ta del av denna insamling, och pengarna blir extra betydelsefulla när jag vet att det är ett personligt bidrag, där denna fantastiska insamling kommer från en patients anhöriga och vänner.
Det känns stort och förstås väldigt bra att jag fått detta förtroende att förvalta pengarna och omsätta dem i kunskap om als-diagnosen och försöka hitta bättre behandlingar. Jag vill att vi ska höja kvaliteten på als-vården ytterligare och göra patienterna och deras anhöriga ännu mer delaktiga, säger Caroline Ingre, som har flera projekt på gång i den riktningen.

Pressat tidsschema som läkare

Det har varit svårt att få tid för en intervju med Caroline Ingre, på grund av hennes pressade tidsschema som klinikansvarig neurolog och mamma. Och när det äntligen blev möjligt sker det under en sen eftermiddagstimme i ett konferensrum på sjukhuset, när hon samtidigt är bakjour. Vid flera tillfällen ringer det i hennes jourtelefon och hon måste ge råd till vårdpersonal som ska behandla patienter.
Hon ursäktar sig och berättar om sin passion för läkaryrket:

- De flesta som är engagerade i en särskilt diagnos, brukar ha personlig anknytning i form av en anhörig som är drabbad. Men så är det inte för mig. Jag träffade min första als-patient för länge sedan och fascinerades vid första mötet, berättar hon och fortsätter:

Kan inte sluta fundera

- Att en till synes frisk person, mitt i livet,  ganska plötsligt kan insjukna i den här fatala sjukdomen och sedan i de flesta fall försvinna på bara några få år, griper tag. Hon tänker efter:

- Och hjärnan och intellektet oftast bevarat in i det sista. Det är kroppen som bryts ned och tas ifrån en. Den komplexiteten, vad sjukdomen innebär både för kropp och själ, intresserade mig från första mötet. Jag har inte kunnat sluta fundera på orsaken till att man insjuknar sedan dess helt enkelt, säger Caroline Ingre.

Viljestyrda nervtrådar förtvinar

Als, amyotrofisk lateralskleros är en nervsjukdom som blir en tilltagande muskelsjukdom. De viljestyrda nervtrådarna till musklerna förtvinar vilket gör att musklerna i sin tur också förtvinar och gör patienten allt mer muskelsvag. Efter att armar och ben blivit helt utan kraft påverkas till slut också lungfunktionen och andningen. Får man då inte tillgång till andningshjälp, såsom en mask ventilator eller en respirator via en trackeostomi, dör man så småningom.
Det finns olika versioner av denna diagnos, något som framkommit de senaste åren. Vid den klassiska formen är levnadslängden trots andningshjälp  bara cirka 2-3 år efter diagnosen är ställd. Men det finns de som levt många år med den långsamt utvecklade diagnosformen. den brittiske fysikprofessorn Stephen Hawking levde i över 50 år efter ställd diagnos. Han gick nyligen ur tiden 76 år gammal. En av de faktorer som forskarna nu tittar närmare på, är just de bromsande mekanismerna vissa personer förefaller ha mot als-sjukdomen. Om det finns något hos de patienter som drabbats, men utvecklas långsamt, som skulle kunna bli en behandling?

Personlighetsförändringar kan komma

Ett relativt nytt rön är att als-diagnosen också kan medföra kognitiva störningar och vissa personlighetsförändringar, enligt Caroline Ingre.

- Det kan då vara svårt för den als-sjuke att förstå vad det innebär långt fram i tiden, att tacka ja till ingrepp, som till exempel trackeostomi och att bli kopplad till en respirator dygnet runt. Detta måste tas i beaktan, om det är så att personen har fått någon form av demens. Hon frågar sig till och med om det alltid är etiskt rätt att utsätta patienten och de anhöriga för situationen, att den ALS-sjuka personen troligen kommer att leva länge med en mycket stor funktionsnedsättning, även mentalt. Kan personen ändå ha en god livskvalitet och förmedla sig? Det är inte självklart, menar Caroline Ingre.

Respirator komplicerat

Hon förklarar att personlig assistans dygnet runt är nödvändigt för en invasiv andningshjälp, respirator, som sköter andningen när musklerna blivit för svaga. Och ett dilemma i Sverige är att man med dagens regler inte är berättigad till personlig assistans om man behöver den först efter 65 årsdagen. Om en förlamad patient över 65 års ålder ändå får invasiv andningshjälp, är det knappast troligt att patienten kan vistas hemma längre. Detta eftersom personlig assistans för att sköta respiratorn inte kommer på fråga.
-Åldern har alltså betydelse för behandling och blir en mycket kontroversiell fråga som inte är lätt att hantera, och som jag inte anser sjukvården ska behöva ta hänsyn till, vilket vi måste idag, säger Caroline Ingre.

Måste se med nya parametrar

Under 1800-talet kom de första beskrivningarna av als som diagnos och även i tidiga beskrivningar nämns att det kan handla om olika varianter av sjukdomen. Trots detta har den länge behandlats som en sjukdom, vilket kan vara en av förklaringarna till att kliniska studier historiskt till stor del varit negativa, menar Caroline Ingre.

- Om man istället sett sjukdomen ur ett personligt perspektiv och grupperat patienterna utifrån flera parametrar, hade man möjligtvis nått mer positiva resultat i alla fall i vissa undergrupper.  Detta är en av de mest intressanta frågorna forskningsmässigt just nu tycker jag och när man går tillbaka och studerar vissa patienters sjukdom och specifika svar på behandling så kan man identifiera skillnader som får en att fundera på frågan om det är olika varianter av sjukdomen eller helt enkelt olika sjukdomar, förklarar forskaren. 

Nya grupperingar nya behandlingar

- Kan vi gruppera patienterna på andra sätt än vi gjort hittills, kan det ha stor betydelse för mer skräddarsydda bromsande behandlingar. Det handlar om uppdelning av kön, när och var i kroppen symtom först uppträdde i livet, genetiska varianter, ålder och vilka olika biomarkörer som har betydelse, hävdar Ingre.

Hittills finns det bara ett läkemedel ökar överlevnadstiden (Riluzole).

- Men med tanke på de framsteg som gjorts när det gäller vad som gör att sjukdomen uppträder och utvecklas i cellerna, kan vi sannolikt ha flera bromsande läkemedel inom några år, tror hon.

Gener med betydelse

Den första upptäckten av en gen med betydelse för utveckling av als, skedde i början av 1990-talet. Den heter SOD1 (superoxid dismutase) och när den har en mutation blir proteinstrukturen felveckad och bidrar till  nerv- och muskelcellsdöd och ALS-sjukdomen börjar ta fart, berättar als-forskaren. Sedan dess har en rad olika gener visat sig ha betydelse för sjukdomsutvecklingen.

Hittills bara ett läkemedel

Riluzole/Rilutek är fortfarande det enda läkemedel som visat på ökad livslängd vid als-diagnos och man tror att den fungerar genom att den stabiliserar nervcellerna genom att minska halten av glutamat, som är en transmittorsubstans i nervsystemet. Och teorin är att personen med als har för mycket glutamat, som gör cellerna stressade och oförmögna att hantera inflödet av olika joner leder till att cellerna dör.

- Vi vet fortfarande inte om denna teori stämmer, men det är alltså fortfarande det enda läkemedel som visat ökad livslängd, säger Caroline Ingre och fortsätter:

- Men med nya analyser, analysmetoder och identifiering av undergrupper har jag och mina kollegor goda förhoppningar om effektivare bromsande läkemedel framöver. Just nu finns  flera  nya läkemedel som nu är på väg in att testas i internationella studier. 

Risker med Internetglädjerykten

Det förekommer en hel del rykten på Internet om nya experimentella behandlingar som presenteras som nya als-behandlingar och botemedel och detta bekymrar Caroline Ingre och hennes kollegor. Det finns de patienter som är beredda att pröva allt i behandlingsväg, även om det är mycket riskfyllt, eftersom de ändå har fått sin allt för tidiga ”dödsdom”.

- Det här är väldigt svårt tycker jag, men också utmanande. Det viktiga är att försöka ha en öppen dialog om detta, eftersom jag tror att patienterna generellt inte känner sig hörda på av oss behandlade neurologer. Jag välkomnar den här debatten och jag skulle gärna se att den når ut i större forum så att alla som kan vara berörda kan vara delaktiga.

Behandlingar måste beforskas

- Som behandlande läkare och forskare, har jag ett ansvar mot patienten men också mot kommande generationer, inte minst den als-sjuke personens egen familj, hävdar Ingre.

- Det innebär att jag har ett ansvar att behandla nu och göra allt jag kan för att hen ska överleva och må så bra som möjligt. Men jag har också ett ansvar att kunna utvärdera det jag gör, de insatser som sätts in och dra lärdom av behandlingen för att kunna förstå mekanismerna och för bättre möjligheterna inför framtiden. 

- Skulle jag då göra ”ovetenskapliga” punktinsatser för vissa patienter, som inte går att utvärdera på ett kvalitativt systematiskt sätt, ja då har vi inte lärt oss något. Vi får då inte veta vad i den aktuella behandlingen, som betyder något för sjukdomsbilden och ingen riktig kunskap har samlats in och det är inte alls bra, tycker Caroline Ingre.

Vill bli sedd som ett gott filter

Caroline Ingre betonar att man måste veta att patienten bara testat ett läkemedel under en lång period, för att kunna se om just den behandlingen har effekt och i så fall vilken effekt.

- Skulle vi få patienter som testar olika behandlingar i olika kombinationer, då vet vi inte vad som eventuellt gett bra eller i värsta fall en försämrande effekt. Då skulle detta kunna skada mycket mer, med svåra biverkningar för den redan svårt sjuke patienten, som kanske dessutom dör tidigare.

- Jag skulle önska att patienterna ser mig som ett gott filter mot Internets olika mer eller mindre falska förhoppningar gällande behandlingar. Och om jag ska kunna upprätthålla en professionellalism, måste jag som behandlande läkare få ha vissa krav, som att säkerställa kvaliteten på forskningsprojekt, anser Caroline Ingre.

Måste söka als-gåtans lösning

Som 11-åring bestämde hon sig alltså för att bli läkare och det första mötet med en als-patient gjorde henne fast besluten att forska vidare i den gäckande neurologiska sjukdom som bryter ner kroppen så snabbt och skoningslöst.

- Jag kommer att kämpa vidare i kunskapssökandet för att vi ska hitta als-gåtans lösning, jag bara måste hitta svaret. Så man kan väl säga att det är en kombination av entusiasm, envishet och nyfikenhet. Detta driver mitt engagemang, säger Caroline Ingre. Hennes jourtelefon ringer för fjärde gången denna timma och hon får ytterligare en knivigt etisk fråga att lösa, som gäller en patient med als.

Text & foto: Håkan Sjunnesson

Dr. Caroline Ingre visar ett av alla arbetsmoment som hon och kollegorna utför vid als-forskningsarbetet. Foto: Håkan Sjunnesson / Neuro.

Fakta als (Socialstyrelsen)

Amyotrofisk lateralskleros (als) är en gemensam beteckning för en grupp motorneuronsjukdomar som kännetecknas av att de nervceller som styr skelettmusklerna dör. Ryggmärgens yttre del ersätts av bindväv, och de muskler som inte längre får impulser från nervsystemet förtvinar.

Als finns i flera olika former. Alla är fortskridande och bryter ned det motoriska nervsystemet så att musklerna försvagas. Vanligast är den form som kallas klassisk amyotrofisk lateralskleros. Andra former är progressiv spinal muskelatrofi (PSMA), progressiv bulbär pares (PBP), pseudobulbär pares (PsBP) och primär lateral skleros (PLS).

De flesta som får Als insjuknar mellan 45 och 75 års ålder. Eftersom det finns flera former av sjukdomen kan symtomen och sjukdomsförloppet variera. Det finns ännu ingen behandling som botar sjukdomen. Insatserna inriktas därför på att lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningarna som sjukdomen leder till. På de flesta större sjukhus finns så kallade als-team som samarbetar för att ge bästa möjliga vård och stöd till personer med als och deras närstående.

Als finns i olika former i hela världen. Enligt internationella studier beräknas 2-4 personer per 100 000 invånare insjukna under ett år, och 6-9 personer per 100 000 invånare har sjukdomen. I Sverige får 220-250 personer diagnosen Als varje år, och det finns uppskattningsvis 750-850 personer som har sjukdomen. Dubbelt så många män som kvinnor insjuknar upp till 65-årsåldern, men efter 70 års ålder finns ingen tydlig skillnad mellan könen.

Als beskrevs redan 1869

Als beskrevs första gången 1869 av den franske neurologen Jean-Martin Charcot varför den även kallas Charcots sjukdom. I Nordamerika är sjukdomen även känd som Lou Gehrig's disease efter basebollspelaren Lou Gehrig, som drabbades av als.

Sjukdomens namn, a-myo-trofi lateral-skleros, är bildat från nylatin med vad som ursprungligen är grekiska ord. Prefixet a betyder "negativ" och anger att något saknas; termen myo betyder "muskel" och trofi betyder "näring" det vill säga impulser från nervsystemet. Lateral- betyder "sido-" ; skleros betyder "(metall)hård"; de båda används för att det är de yttre delarna av ryggmärgen eller hjärnstammen som förhårdnar. (Wikipedia)

-------------------

Hör webbradioreportaget från Als-insamlingsgalan 2 juni 2018 här i Neuropodden:

'

Se videoklippet på Neuros Youtubekanal...

...som Neuro producerat med Dr. Caroline Ingre, där hon berättar om sin vision med ett nytt kliniskt behandlingscentrum för landets alla als-patienter:

'