Symtom och behandling av mg hos barn och ungdomar
En mg-grupp som inte alltid får så mycket uppmärksamhet är barn med myastenia gravis (mg). En sk juvenil mg definieras om den debuterar innan 18 års ålder. Juvenil mg kan delas in i två undergrupper: prepubertal mg om debut av sjukdomen inträffar innan 12 års ålder och postpubertal mg om debuten är efter 12 år. Hos barn med mg kan debutsymtomen skilja sig åt väsentligt från vuxna.
En sk juvenil mg definieras om den debuterar innan 18 års ålder. I denna grupp befinner sig ca 10-15 procent av alla patienter med mg i Europeiska studier men upp till 50 procent av mg-patienter i Asiatiska studier. Barn med mg i Asien har oftare enbart ögonsymtom (ca 80 procent) än barn med mg i Europa.
Neurolog Trine Haug Popperud försvarade sin avhandling om juvenil mg vid Oslo Universitetssjukhus, i november 2018, där hade undertecknad, Anna Rostedt Punga, docent och specialistläkare vid Akademiska sjukhuset Uppsala, äran att vara förste opponent. Trine och hennes medarbetare, bland annat handledare och professor i neurologi Emilia Kerty, har gjort omfattande nationella studier av barn med mg i Norge.
Juvenil mg kan delas in i två undergrupper: prepubertal mg om debut av sjukdomen inträffar innan 12 års ålder och postpubertal mg om debuten är efter 12 år. Hos barn med mg kan debutsymtomen skilja sig åt väsentligt från vuxna eftersom barnen upplever muskelsvaghet annorlunda. Det kan ibland även vara svårt att helt skilja en antikroppsnegativ mg från ett medfött myastent syndrom, där en genetisk defekt i motorändplattan ger liknande symtom som vid juvenil autoimmun mg.
Resultat av studien i Norge
Inflammation av thymus (brässen) är också vanligt vid juvenil mg, liksom antikroppar mot AChR, däremot är tumör av brässen (thymom) ovanligt hos barn. Syftet med Dr Popperuds avhandling var att beskriva de kliniska kännetecknen, behandlingssvar och förlopp hos patienter med juvenil mg i Norge. Den första frågan gällde antalet patienter i Norge och här blev slutsatsen att antalet nya patienter med juvenil mg mellan 1989 - 2013 varit stabil kring två patienter per en miljon invånare och år. Det var något fler i den postpubertala gruppen (~ 3) än den prepubertala gruppen (~1) per miljon och år. Prevalensen, det vill säga antalet existerande fall, av juvenil mg var 4 - 14 fall per en miljon invånare. I hela Norge identifierades 75 patienter med juvenil mg; av dessa hade en tredjedel prepubertal mg och två tredjedelar postpubertal mg-debut. Av dessa var ca 85 procent flickor.
Tiden till diagnos från debutsymtomen var i snitt sex månader och den stora majoriteten (kring 90 procent) hade generaliserade symtom, utanför ögonmusklerna. Myasten kris, med svaghet av andningsmusklerna som medför sjukhusvistelse, var vanligare vid prepubertal debut av mg. Alla patienter hade någon gång behandling med mestinon. Immunhämmande läkemedel (prednisolon och azathioprin) var vanligare hos barn med postpubertal mg. Thymektomi genomfördes hos 80 procent av patienterna och av dessa förbättrades 94 procent. En stor andel barn, framförallt i prepubertala gruppen övergick i komplett stabil remission (de hade inga kvarvarande mg-symtom alls) efter thymektomi.
Den vanligaste samexisterande sjukdomen var en autoimmun sådan hos en tredjedel av patienterna efter att juvenil mg diagnostiserats. De vanligaste var sköldkörtelsjukdom och psoriasis.
Jämförelse med studie i Polen
Intressant nog stöds ovanstående fynd från Norge av en nyligen genomförd retrospektiv studie i Polen, där 101 barn med mg ingick. Av dessa patienter i Polen hade 83 patienter (90 procent) påvisbara antikroppar mot AChR och endast en patient hade MuSK-antikroppar. Majoriteten var flickor (83 patienter) och även här var tiden från första symtom på juvenil mg till att diagnosen sattes i snitt sex månader.
En stor andel (73 av 93) patienter som hade generaliserad mg genomgick thymektomi. Av de patienter där thymus analyserades hade 96 procent tecken på inflammation i thymus (så kallad hyperplasi) och 90 procent av de patienter som genomgick thymektomi förbättrades i sin mg.
Även i Polen var den vanligaste samexisterande sjukdomen sköldkörtelsjukdom. 81 patienter intervjuades angående sin pågående behandling. Av dessa fick nästan en tredjedel (31 procent) ingen behandling alls, 40 procent hade enbart symtomatisk behandling med mestinon och 25 procent hade mestinon i kombination med prednisolon och/eller azathioprin.
De flesta hade milda symtom från armar eller ben, ögon eller muskler kring nacke/svalg. Endast tre patienter hade svåra myastena symtom och dryga 70 procent rapporterade nästan inga symtom. En tredjedel av patienterna var i komplett stabil remission, de hade inga symtom och ingen mg-behandling, efter ca två år hos de flesta. Remission var vanligare hos pojkar med bara ögonsymtom, som saknade antikroppar.
Referenser:
Popperud TH, Boldingh MI, Brunborg C, Faiz KW, Heldal AT, Maniaol AH, et al. Juvenile myasthenia gravis in Norway: A nationwide epidemiological study. Eur J Paediatr Neurol. 2017;21(2):312-7.
Popperud TH, Boldingh MI, Rasmussen M, Kerty E. Juvenile myasthenia gravis in Norway: Clinical characteristics, treatment, and long-term outcome in a nationwide population-based cohort. Eur J Paediatr Neurol. 2017;21(5):707-14.
Jastrzebska, A; Jastrzebski M, Ryniewicz, B; Kostera-Pruszczyk A. Treatment outcome in juvenile-onset myasthenia gravis. Muscle Nerve, January, 2019.
Innehållsansvarig: Anna Rostedt Punga, docent och överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala