![](/media/19782/magnus-johnson.jpg?anchor=center&mode=crop&width=830&height=440&rnd=133812522760000000)
”Polyneuropati” Neurodagen 2024
2024 års Neurodag hade temat Polyneuropati och hölls av Magnus Johnsson, specialist i neurologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Magnus var även med under förra årets Neurodag, men hade då ett mer allmänt fokus på sjukdomen medan årets föreläsning fördjupade sig på behandling vid Polyneuropat
Förekomst
Magnus förklarade att ungefär mellan 100 000-200 000 personer i Sverige har sjukdomen Polyneuropati. Detta gör den till en vanlig sjukdom, men trots det så är den ändå inte så känd. Sjukdomen är ungefär lika vanlig oavsett kön, men förekommer oftare hos äldre än yngre. Hela 6 % av de som är över 65 år har denna sjukdom och denna grupp har oftast någon av de mer vanliga typerna, medan de yngre oftare har en mer ovanlig variant av sjukdomen.
Vid polyneuropati är det perifera nervsystemet påverkat, vilket omfattar nervtrådar som förmedlar signaler till och från vårt centrala nervsystem. Olika nerver har olika funktion och i detta fall är det de motoriska- eller sensoriska nerverna som drabbas. De motoriska nervernas signaler går inifrån och ut i muskler, medan signalerna för de sensoriska nerverna går utifrån och in, såsom känselsignaler för värme, kyla, smärta och beröring.
Nerverna i vår kropp är olika långa och den längsta av våra nerver är ischiasnerven. För de nerver som behöver kunna skicka riktigt snabba signaler (upp till 50 meter/ sekund) finns ett skyddande fettlager som heter myelin. De nerver som har myelin kan skicka signaler uppåt 10 gånger så snabbt som de nerver som saknar detta skyddande lager. För de som fått diagnosen demyeliniserande polyneuropati så är det just detta skyddande lager som blivit skadat, vilket resulterar i att signalerna går långsammare än normalt. Sedan kan det vara en axonalskada som är problemet, då är det nervens ”koppartråd” som leder signaler som tagit skada. I dessa fall är signalen inte långsammare utan svagare än normalt.
Magnus förklarade att då polyneuropati är en vanlig sjukdom så har han och hans kollegor på Sahlgrenska inte möjlighet att ta emot alla patienter. De kan endast ta emot och utreda de mer ovanliga fallen av polyneuropati, medan de övriga fallen främst utreds och behandlas i primärvården.
Diagnos
För att ställa diagnos undersöker läkaren patienten och lyssnar till symtombeskrivningen. Den klassiska symtombilden är gradvis uppkomna symtom längst ut i kroppen, såsom i fötterna med kuddkänsla, smärta, brännande smärta, pirrningar, svårighet att hålla uppe främre delen av foten vid gång eller svaghet i benen. Vanligt är också att patienten beskriver behov av att tända lampan när den går upp om natten, då den inte känner var den sätter fötterna. Vid undersökning med beröring, nål eller vibrationsgaffel upptäcks ofta nedsatt känsel i fötter och försämrade reflexer. En del har en mer utvecklad polyneuropati där symtomen vandrat från fötterna och högre upp i benen och kan också uppleva symtom i händerna. Utöver dessa mer typiska symtom kan det också komma symtom från vårt autonoma nervsystem (de icke viljestyrda nerverna som går till hjärta, tarm och blåsa). Då kan du få symtom såsom blodtrycksfall, problem att kontrollera blåsa/tarm samt svettningar.
När läkaren konstaterat att det är polyneuropati brukar de ta blodprover för att se på eventuella bakomliggande orsaker. Magnus förklarade att utifrån patientens utsago och läkarens undersökning kan de få veta ungefär 2/3 av eventuell orsak till sjukdomen. Lägger de sedan till blodprover som brukar tas efter fastställd diagnos, så kan de kanske få fram ungefär 10 % till, men i många fall kan de inte finna orsaken. De kan vid mer ovanliga fall få veta mer information om de gör mer avancerade provtagningar såsom EMG, neurografi, ryggvätskeprov och genetiska tester men oftast finner de aldrig någon egentlig orsak.
Vanliga orsaker
Diabetes är en stor orsak till polyneuropati och denna står för ungefär 1/3 av fallen. I dessa fall kommer polyneuropatin oftast långsamt smygande i fötterna och ofta med nervsmärta (brännande, stickande, överkänslighet med mera). Denna höga förekomst förklarade Magnus kan bero på att när du går med förhöjda sockervärden i kroppen så letar det sig in i vissa nerver och ger till slut upphov till en skada. Vid typ 1-diabetes är det oftast denna orsak, men vid typ 2 är det kanske mer blodfettsnivåerna som spelar in och ger polyneuropati. Studier har visat att en del har polyneuropati redan innan de vet att de har diabetes. Han förklarade att det är viktigt att sköta sin diabetes, för då kan även polyneuropatin bli bättre.
Utöver diabetes så är den idiopatiska polyneuropatin (okänd orsak) också en väldigt vanlig diagnos. Inom gruppen för idiopatisk polyneuropati finns begreppet Kronisk idiopatisk axonal polyneuropati (CIAP), vilket hela 1/4 av alla patienter med polyneuropati har. Denna variant är ovanlig hos personer under 50 år och de typiska symtomen är smygande debut med känselrubbning i fötter, hälften av dessa har symtom i händerna och cirka 1/3 av dessa får även smärtor. Dessa får sällan större nedsatt funktion eller är i behov av hjälpmedel och anses ha ett godartat förlopp i sin sjukdom. Riskfaktorerna för denna variant är ofta samma som vid till exempel hjärtinfarkt, kärlsjukdom och typ 2-diabetes såsom höga blodfetter, högt blodtryck och bukfetma. För såväl denna som för diabetesrelaterad finns ingen bra medicinering utan här gäller det mer symtombehandling och träning.
Efter diabetes och idiopatisk orsak är överkonsumtion av alkohol genom livet den tredje mest vanliga orsaken till polyneuropati med cirka 10 % av fallen.
Bland de betydligt mer ovanliga orsakerna finns inflammatoriska polyneuropatier såsom Guillain-Barré eller CIDP. Det är dessa patienter som neurologerna oftast träffar. Guillain-Barré är en autoimmun reaktion i nervsystemet mot nerver och främst nervens skyddande myelin. Den har en akut debut och drabbar även yngre. CIDP är en kronisk variant med liknande symtom, men med ett långsammare förlopp som kommer över månader. För dessa varianter ges immundämpande behandling såsom höga nivåer kortison eller intravenösa antikroppar i dropp.
Magnus tog upp Skelleftesjukan, vilket är en genetisk variant där levern på grund av en mutation inte kan bryta ner vissa proteiner som lagras i nerver och som med tiden skadar nerverna. För denna variant finns genterapi. Det finns också ärftliga varianter av genetiska polyneuropatier med samlingsnamnet Charcot-Marie-Tooth (CMT). Vid CMT finns inte i nuläget någon genterapi, utan här ges symtombehandling. För mer ingående information kring Guillain-Barré, CIDP, Skelleftesjukan och CMT, se Kontakten nr. 4, 2024, sid 9-11.
En ny och allt mer vanlig orsak är lustgas, vilket vid mer frekvent användande bryter ner B12, men vid avslutat användande kan kroppen i många fall återhämta sig.
Medicinsk behandling
Magnus talade om behandling och skilde då på orsaksbehandling och symtombehandling, där det förstnämnda är till exempel genterapi eller behandling av diabetes medan symtombehandling mer är behandling mot smärta, kramper, ryckningar med mera.
Epilepsiläkemedel
Vid neuropatisk smärta är Epilepsimedicinen Gabapentin vanlig. Detta är ett nervlugnande läkemedel som blockerar de sensoriska nervsignaler som går till ryggmärgen, så att det inte skickas ut lika många signaler, vilket hämmar smärtan. Doseringen kan variera från patient till patient och detta är ett preparat som mycket sällan krockar med andra läkemedel, vilket är en stor fördel poängterade Magnus. De vanligaste biverkningarna för Gabapentin är trötthet, yrsel, balansrubbningar och svullna ben. I Sverige är detta den vanligast förskrivna smärtmedicinen.
Även epilepsiläkemedlet Pregabalin (Lyrica) ett vanligt läkemedel vid detta smärttillstånd och fungerar på liknande sätt som Gabapentin. Det som skiljer sig är att den även dämpar ångest, vilket gör att den för vissa fungerar bättre än Gabapentin.
Antidepressiva läkemedel
Utöver dessa två ovannämnda så är det vanligt att läkare förskriver så kallade antidepressiva mediciner. Vid smärtbehandling används inte de doser som förskrivs vid depression. Den mest förskrivna av dessa är Amitriptylin (Saroten) och denna har funnits länge och fungerar bra för många förklarade Magnus. Medicinen trappas upp och effekten kommer succesivt. Den är vanlig att ta till kvällen då den också kan göra dig trött. Om du är äldre och multisjuk så skall du vara försiktig med detta preparat då biverkningar som förvirring, risk för hjärtrubbning vid hjärtsjukdom och likaså svårigheter med att tömma blåsan kan uppkomma. Denna medicin är tillsammans med Gabapentin de två mest förekommande läkemedlen vid neuropatisk smärta.
Duloxetin (Cymbalta) är likaså den en typ av antidepressivt läkemedel som är uppiggande då den påverkar såväl serotonin som noradrenalin. Detta läkemedel skall därför tas på morgonen och den förstärker smärthämmande signalen från hjärnan till ryggmärgen. Denna brukar också trappas upp. Magnus förklarade att om patienten har smärta men även problem med sömnen, så förskriver han Amitriptylin, medan om patienten utöver smärta också skulle behöva en antidepressiv behandling då förskriver han Duloxetin.
Utöver dessa två finns Mirtazapin som precis om Duloxetin förstärker de smärthämmande signalerna till ryggmärgen från hjärnan. Denna kan i låg dos fungera som sömnmedicin och i hög dos som en antidepressiv medicin. Han nämnde också Venlafaxin, men gick inte in närmare på denna då den sällan förskrivs.
Morfin
Morfin varnade Magnus för, då det är vanebildande och du över tid blir tolerant. Dessutom förekommer många biverkningar, så undvik i möjligaste mån morfin förklarade han.
Däremot pratade Magnus om Tapentadol (Palexia) som är en typ av morfinpreparat men som är en kombination av morfin och signalsubstansen noradrenalin. Morfinet bidrar till att minska smärtsignaler till hjärnan medan noradrenalin förstärker de smärthämmande signalerna från hjärnan. Detta preparat är mindre beroendeframkallande än morfin, men kan ge biverkningar som illamående och yrsel. Magnus förklarade att detta inte är ett förstahandsval då det är ett morfinpreparat, men att många smärtläkare ändå skriver ut preparatet då det fungerar bra.
Capsaicin
Vid mer lokal smärta som håller sig på ett område av kroppen, då kan Capsaicinplåster vara ett alternativ. Plåstret innehåller capsaicin, samma ämne som finns i chilifrukter. När plåstret placeras på det berörda området har det en lugnande effekt på smärtan. Du klipper själv till hur stort plåster du behöver. Magnus förklarade att till exempel personer med bältros har blivit hjälpa av detta, likaså har han skrivit ut det till patienter med kraftiga smärtor i händerna.
Icke medicinska åtgärder
Magnus slog ett slag för träning vid denna typ av sjukdom, då det i studier tydligt visat att träning hjälper. Studier på personer med diabetes har visat att träning kan öka mängden nervtrådar, vilket talar för att det borde fungera likadant för även andra varianter av polyneuropati förklarade han. När det gäller träning så är det viktigt med såväl träning av balans, styrka som uthållighet. Det är viktigt med lagom nivå av träning/rörelse som fungerar för dig, utan att du tar ut dig för mycket. Ta gärna hjälp av en fysioterapeut för att få anpassade övningar. Med hjälp av fysioterapeut och arbetsterapeut kan du även få olika typer av hjälpmedel såsom gånghjälpmedel, fotskenor och dictusband. Likaså andra hjälpmedel du kan gynnas av i hemmet eller olika anpassningar. Utöver detta så är det viktigt med stadiga skor och att ta bort eventuella hinder såsom trösklar. En del tycker att bassängträning är bra, då det är en skonsam träningsform likaså kan fotvård vara gynnande.
Han nämnde att det inte finns någon speciell kost som hjälper vid polyneuropati. Däremot att äta hälsosamt är att rekommendera med tanke på de riskfaktorer som han nämnde vid idiopatisk polyneuropati såsom höga blodfetter, högt blodtryck och bukfetma som alla även är riskfaktorer vid hjärt- och kärlsjukdom.
Han avslutade med att säga att det finns hjälp att få från samhället också i form av färdtjänst, p-tillstånd men också bostadsanpassning.
Ett stort tack till Magnus Johnsson för hans informativa och intressanta föreläsning.
Caroline Persson
Kompassen,
Råd & Stöd