Neuropatisk smärta - En del av mig

I slutet av förra året anordnade vi en föreläsning kring neuro­patisk smärta, vilket är ett tillstånd som många av våra medlemmar lever med dagligen. Föreläsare var Nenad Stankovic, smärt­läkare.

Föreläsningen tog upp vad som definieras som smärta, olika smärt­typer, utredning och olika behandlingar för smärtlindring.

Nenad berättade att han varit smärtläkare i 20 år och startade Smärtcentrum vid Frölunda specialistsjukhus 2010 och var sedan ansvarig där fram till 2016. Samma år startade han Smärthjälpen, ­vilken var en smärtklinik, men som nu sedan slutet av 2024 är nedlagd. Nenad är i botten utbildad till hand- och plastikkirurg och arbetade inom detta område under många år innan han speci­ali­serade sig på smärtlindring. Under sina år som kirurg opererade han många patienter och både botade och orsakade smärta förklarade han. Detta då mycket går att laga genom kirurgi, men smärta är svår att operera bort. Han berättade att han själv lever med Parkinsons sjukdom och smärta, vilket gör att han har en egenupplevd förståelse för hur det är att leva med långvarig smärta.

Vad är smärta?

Nenad läste upp en definition av smärta som gäller för hela världen. Smärta definieras som: ”En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse kopplad till eller liknande det man upplever vid vävnadsskada eller hotande vävnadsskada”.

Smärta är något som är svårt att beskriva och mäta och det syns inte heller på utsidan. Detta gör det än viktigare att som läkare respektera och ta patientens upplevelse på allvar förklarade Nenad. Att kunna känna akut smärta är ett oerhört viktigt och till och med livsavgörande varningssystem för att vi inte skall utsätta oss för livsfara. Långvarig smärta där­emot har ingen sådan viktig funktion, utan är istället skadlig och en sjukdom i sig som hela 20 % av vår befolkning lever med.

Nenad förklarade att han inte använder begreppet ”kronisk smärta”, då Swedish Pain Society kommit överens om att istället säga ”långvarig smärta”. Anledningen till detta ordval är att begreppet kroniskt syftar till något som inte går att bota eller förändra medan smärta oftast kan förbättras.

Olika typer av smärta

Smärta delas in i Nociceptiv, Neuropatisk, Nociplastisk, Blandformer, Idiopatisk och Psykogen. Nociceptiv smärta är vävnadsskadesmärta som du kan få av till exempel artros eller muskelskada. Nociplastisk smärta är som vid fibromyalgi, där du har ont i hela kroppen. Många har en bland­smärta där du till exempelvis har en ryggsmärta som både är nociceptiv, då det finns artros mellan olika kotor och även neuropatisk då det är nerver i kläm. Idiopatisk smärta är när läkare inte kan finna orsaken till varför du har ont och denna diagnos har Nenad som tur är inte behövt ställa så många gånger under sina år som smärtläkare. Denna typ av smärta skall inte blandas ihop med den vid idiopatisk polyneuropati, vilket är en neuropatisk smärta men med en okänd orsak. Han förklarade att vid diagnosen idiopatisk smärta där ingen förklaring till smärtan finns att finna, är det endast symtombehandling som är aktuellt. Psykogen smärta är svår att diagnos­tisera och väldigt få har denna typ av smärta. För att ställa denna diagnos krävs det en mycket duktig psykiatriker som verkligen har god kunskap om smärta.

Neuropatisk smärta

Skillnaden mellan nociceptiv smärta och neuropatisk smärta är främst att den förstnämnda är smärta från vävnaden medan neuropatisk smärta kommer av nervskada eller en sjukdom i nervsystemet.

För att ställa en diagnos på neuropatisk smärta måste läkaren först finna avvikelser i känsel eller motorik. Nervsmärta kan ge många olika symtom såsom stark smärta, känsla av att det bränner, pirrar, smärtsam köldkänsla och elstötar som antingen känns hela tiden eller kommer och går under dygnet.

Nenad nämnde även andra typer av smärta såsom ”coat hanger pain”, vilket är smärta från nacke, axlar, skuldror och armar som tillsammans bildar formen av en klädhängare. Denna diagnos beror på en funktionsstörning i den icke viljestyrda delen av nervsystemet som sköter hjärta, andning och tarmar. Detta kan även ge lågt blodtryck och dålig cirkulation i musklerna.

Nenad talade även om refererad smärta, vilket är smärta som upplevs i ett annat område på kroppen än där själva orsaken/skadan sitter. Detta beror på en feltolkning mellan nervtrådarna (som skickar smärtsignaler) och hjärnan förklarade han.

Smärtans påverkan

Att leva med långvarig smärta kan ge en mycket negativ effekt på såväl vår funktionsförmåga, vårt sociala liv och vårt psykiska välbefinnande. Smärta kan utvecklas från en vävnadsskada, till smärta, vidare till lidande och till slut utvecklas det ett smärtbeteende, där du går mellan olika specialister för att försöka få någon typ av smärtlindring. När du kommit så här långt är det lätt att även ångest/ depression, oro och ett katastroftänk kommer som ett brev på posten. Det är därför viktigt att du får komma i kontakt med vården och gärna ett riktigt smärtteam så tidigt som möjligt.

Undersökning

När Nenad undersöker en patient använder han sig av en smärtanalys som består av patientens berättelse, beskrivning av var smärtan är lokaliserad, intensiteten av smärtan på en skala från 1-10 och om smärtan är brännande, stickande, ger köldkänsla och så vidare. Han förklarade att för att sedan bekräfta det patienten beskrivit så använder han en pensel och en tandpetare för att mäta känsel och upplevelse av vasst, trubbigt och beröring. Utifrån en kombination av dessa undersökningssätt kan han då komma fram till vilken typ av smärta det handlar om.

Behandling

På en smärtklinik finns såväl smärtläkare, smärtsjuksköterskor, fysioterapeut, arbetsterapeut och psykolog. Detta ger patienten en mångsidig hjälp från många professioner samtidigt, så du får så god effekt av behandlingen som möjligt. Nenad talade om multidisciplinära behandlingsstrategier, vilket består av att få en optimal medicinsk behandling, aktiv fysioterapi och träning, psykologisk terapi, utbildning av patienten och perifer stimulering och interventionsterapi.

Han förklarade att det är viktigt att börja med att finna en passande läkemedelsbehandling som ges för att dämpa smärta, för att du sedan skall orka och klara av att göra andra rehabiliterande åtgärder.

Den psykologiska terapin med kognitiv beteendeterapi (KBT) har under många år använts vid denna typ av behandlingsprogram, men nu har även ny terapi kommit som heter Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Där jobbar du med att höja livskvaliteten genom att acceptera smärtan snarare än att fokusera på att få bort den och därefter finna en positiv inställning för att komma vidare.

Perifer stimulering och interventionsterapi innebär till exempel nervstimulering av huden (TENS) eller att de opererar in elektroder under huden som påverkar nerverna och stänger av smärtan. De kan också använda radiofrekvensvågor för att ändra nervens förmåga att hantera smärta förklarade Nenad.

Smärtlindring

Nenad liknade nociceptiv smärta vid akut smärta och för den smärttypen skall du ta Alvedon och antiinflammatoriska läkemedel som Ipren och Voltaren och hjälper inte det så kan du pröva opioider såsom Oxycontin eller Oxynorm. När smärtan går över till att bli långvarig såsom vid neuropatisk smärta, då hjälper denna typ av läkemedel allt mindre. Då ges istället så kallade sekundära värktabletter såsom antidepressiva eller epileptiska läkemedel i låga doser. Har du flera sådana preparat samtidigt så kan du få en bra smärtlindring utan att få biverkningar förklarade Nenad.
Utöver smärtlindring i form av läkemedel finns det många olika typer av träning som kan hjälpa dig såsom fysioterapi, yoga, avslappning och frigörande dans för att nämna några. Han kom också med en personlig favorit, Wii-spel från Nintendo, där du kan spela golf, tennis, bowling med mera, med en trådlös kontroll i handen. Detta är en skonsam och rolig träning utan motstånd. Viktigt att finna en träningsform som du trivs med och kan utföra.

Smärtlindringsmeny

Nenad avslutade med att visa sin ”Smärtlindringsmeny” över olika läkemedel och terapier som kan hjälpa vid långvarig smärta och i vilken ordning de bör testas.

Till ”förrätt” vilket är de behandlingar som han brukar börja med kom först Versatis, vilket är ett medicinskt plåster. Dessa är bedövningsplåster som sitter på det smärtpåverkade området 12-timmar/ dygn. Du kan själv klippa till dem för att få dem i rätt storlek och du kan ha upp till tre stycken plåster på dig samtidigt på olika områden. De har inga biverkningar. Utöver Versatisplåster så finns som förstahandsval också Tens eller att spruta in en lokalbedövning som ger en muskelblockad i en specifik muskel.

Till ”huvudrätt”, om inte ”förrätts­valen” fungerar eller kanske som ett komplement, så finns olika läkemedel. Nenad förklarade dock att de som innehåller Paracetamol kan vara bra mot smärta, men att läkare skall vara försiktiga med att skriva ut läkemedel såsom Voltaren, Diklofenak och Ipren till patienter som passerat 60 års ålder. Dessa läkemedel kan nämligen ge påverkan på såväl njurar, hjärta och kärl. Har patienten dessutom andra sjukdomar såsom diabetes, är det än viktigare att undvika dessa på grund av den stora risken för skada. Han förklarade att många skriver ut läkemedel som Oxycotin eller Oxynorm, men att dessa snabbt ger tolerans, vilket gör att de måste trappas upp för att ge samma effekt.

Nenad rekommenderade istället Palexia (en kombination av opioid och signalsubstansen noradrenalin), vilken är ett läkemedel som är snällare mot kroppen och som inte behöver trappas upp på grund av ökad tolerans. Ökning av noradrenalin i hjärnan minskar depression och ångest, men gör också att hjärnan blir bättre på att kontrollera upplevelsen av smärta.

Utöver de ovan nämnda smärtmedicinerna talade Nenad om Saroten och Cymbalta som är antidepressiva läkemedel, som kan tas i låga doser mot neuropatisk smärta. Cymbalta är nu för tiden det mest förskrivna av dessa två. Sedan tog han upp Gabapentin och Pregabalin som används mot Epilepsi. Ett sådant läkemedel tillsammans med Cymbalta är en bra kombination, då de har olika verkningsmekanismer i kroppen och kan ge en bra smärtlindring även vid låga doser. De ger då heller inte någon beroendeproblematik, trötthet, viktökning med mera vilket annars kan vara biverkningar om de tas i högre dos.

Under huvudrätten tog han också upp desensibilisering, spegelträning och sist botox. Desensibilisering är en metod för att ändra upplevelsen av smärta i ett visst område och på så sätt minska överkänsligheten. En annan metod är spegelträning, där du till exempel tittar på din friska hand i spegeln och tränar båda händerna samtidigt. Hjärnan luras då till att tro att du har två friska händer. Detta är ett sätt att programmera om smärtupplevelsen i hjärnan. Botox var Nenads favorit då den kan hjälpa för såväl smärta, spasticitet, migrän och neuropatisk smärta.

Hjälper sedan ingen av de mediciner och terapier som tagits upp under ”förrätt” och ”huvudrätt” så finns det på smärtlindringsmenyn även ”desserter” att ta till såsom SCS och KBT/ACT. SCS står för Spinal Cord Stimulator, det vill säga ryggmärgsstimulator, vilket görs endast på extremt hög specialistnivå. KBT/ACT, är de beteendeterapier som nämndes ovan som en av de multidisciplinära behandlingsstrategierna.

Om behandlingsmetoder och läkemedelsbehandlingar kan kombineras på ett bra sätt, så kan en god smärtlindring nås utan större biverkningar och likaså resultera i en bättre livskvalitet.

Vi tackar Nenad Stankovic för en mycket intressant och informativ föreläsning kring smärta och smärtlindring.

Kompassen, Råd & Stöd
Caroline Persson