Neurodagen 2022 - Muskeldystrofier hos vuxna
Året 2022 firade vi i Neuroförbundet Göteborg 70 år som förening och passade därför på att uppmärksamma detta med tre Neurodagar. Neurodagen infaller den 28 september varje år och firas till minne av att förbundet bildades detta datum. Första dagen bjöd på föreläsning kring Muskeldystrofier hos vuxna och för denna afton stod Christopher Lindberg, överläkare och docent och Sara Nordström, vårdenhetsöverläkare, båda vid Neuromuskulärt centrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Aftonens fokus låg till en början på bakgrund och sjukdomsmekanismer och gick sedan över till nytt om diagnostik, behandling och forskning.
Historik
Christopher inledde med att tala kring muskeldystrofiernas historik och när de upptäcktes. Duchennes muskeldystrofi, som är den vanligaste, svåraste och mest kända av muskeldystrofierna beskrevs första gången på 1850-talet. Denna drabbar endast pojkar/män. 1885 beskrevs Facioscapulohumeral muskeldystrofi för första gången och 1909 nämndes Dystrofia Myotonika typ 1 men då under namnet Steinerts sjukdom, efter den läkare som först beskrev den. Dystrofia Myotonika typ 2 beskrevs inte förrän 1999/2000. På 1950-talet upptäcktes en lindrigare variant av Duchennes muskeldystrofi, Beckers muskeldystrofi och likaså skrevs det då för första gången om Limb-girdle muskeldystrofi. 1987 kom ett stort genombrott då forskare fann själva genen som orsakar Duchennes muskeldystrofi. Forskarna trodde att detta kunde innebära att de skulle kunna skapa en genterapi och på så sätt bota sjukdomen. Denna gen är dock den största vi har i vår arvsmassa och DNA-sekvensen som behövs för att skapa genterapi är därför allt för stor, för att genomföra denna förhoppning. 1992 fann de genen för Dystrofia Myotonika typ 1 och 1995 fann de även genen för Spinal muskelatrofi. Tack vare denna upptäckt kan de nu behandla Spinal muskelatrofi med genterapi.
Förekomst
I dagsläget finns det över 570 kända gener som orsakar neuromuskulära sjukdomar. Det finns över 600 olika neuromuskulära diagnoser och av dessa är merparten ärftliga och de övriga förvärvade förklarade Christopher. 100 på 100 000 personer har en neuromuskulär sjukdom och detta är en vanlig orsak till muskelsvaghet eller funktionsnedsättning bland unga.
Vid neuromuskulära sjukdomar skiljer man på dystrofier, myopatier och myositer, men Christopher fokuserade sin föreläsning på dystrofier.
Muskeldystrofier
Vid muskeldystrofi är CK-värdet förhöjt, vilket står för kreatinkinas. Detta är ett enzym som finns i alla muskelceller och som är viktigt för framför allt muskelcellernas energiomsättning. Vid dessa sjukdomar ses en ökande mängd av kreatinkinas i blodet som ett tecken på att muskelfibrerna bryts ner i onormal omfattning. Vid muskeldystrofi är det ett äggviteämne i muskelmembranet som är skadat där det genetiska felet sitter, vilket gör att muskelfibrerna går sönder och det blir en inflammation och resttillstånd. Christopher förklarade att de vanligaste dystrofierna är Limb-girdle, Duchenne, Becker, Facioscapulohumeral (FSHD) och Dystrofia Myotonika typ 1.
Limb-girdle
Vid Limb-girdle dystrofier är det den bålnära muskulaturen som drabbas såsom skuldror, överarmar, höfter och lår. Båda sidorna av kroppen drabbas lika. Det finns två varianter och dessa indelas efter ärftlighet. Typ 1 är dominant, där räcker det med ett anlag för att utveckla sjukdomen och typ 2 är recessivt, där behövs anlag från båda föräldrar för att utveckla sjukdomen. Limb-girdle är inte medfödd utan debuterar mellan 2 och 45 års ålder. Karaktäristiska drag hos dem med sjukdomen kan vara kraftiga vader eller muskelvärk och kramper. En del har hjärtpåverkan medan en del tidigt får andningssvårigheter eller förkortade muskler.
Duchenne och Becker
Både Duchenne och Becker drabbar endast pojkar och orsakas av förändringar på samma gen. Dessa två ger båda muskelsvaghet i skuldror och bäckengördeln samt ryggmuskulaturen, men även hjärta och andningsmuskulatur är påverkade. Duchenne debuterar vid 18-24 månaders ålder och gör att muskelfibrerna bryts ner och ersätts av bindväv och fett, vilket ger en progressiv muskelsvaghet. Dessa pojkar blir oftast rullstolsburna innan 12 års ålder. Becker är lindrigare och utvecklas långsammare och symtom kommer i 10 års åldern och dessa pojkar är oftast gående enda upp i 30-40-års åldern innan de blir rullstolsburna. Alla får hjärtpåverkan och andningspåverkan.
Facioscapulohumeral (FSHD)
Namnet på denna diagnos beskriver vilka muskelgrupper som är drabbade. Facio, ansikte där ringmuskulaturen runt munnen påverkas, Scapulo skulderblad, där dessa sticker ut och Humeral överarm (latin humerus) där armarna inte går att lyfta över axelhöjd.
Dystrofia Myotonika typ 1
Christopher förklarade att den absolut vanligaste muskeldiagnosen bland vuxna är Dystrofia Myotonika typ 1. Denna muskeldystrofi påverkar många muskler i kroppen, såsom käkmuskler (bland annat svårt att tugga), ögon (tidigt utvecklad gråstarr), hjärta (retledningsrubbningar), mag-tarmkanalen (diarré mm.), endokrinologi (diabetes), hjärna (kognitiv nedsättning och trötthet). Medellivslängden för denna typ av muskeldystrofi är 55 år. Symtomen kan skilja sig mycket mellan individer och likaså debuten. En del föds med sjukdomen, medan andra utvecklar den under unga år. En del har en mildare variant av sjukdomen medan andra har en mer klassisk variant av sjukdomen.
Vikten av utredning
Christopher talade om hur viktigt det är att få en grundlig utredning, då det kan skilja sig kring prognosen beroende av vilken variant av diagnosen du drabbats av. Exempelvis vid Limb girdle dystrofi typ 2A förekommer inte hjärtpåverkan, medan det redan tidigt i sjukdomen börjar för patienter med typ 2I, vilket gör att dessa två patientgrupper behöver olika typer av undersökningar och uppföljningar. Fördelarna med en grundlig utredning är många, såväl för dig privat som för din framtida vård.
Arvsanlag och fosterdiagnostik
Vissa av diagnoserna syns tydligare än andra, när det inte är lika uppenbart kan man använda sig av muskelbiopsi och kolla på genetik. Christopher förklarade att det nu finns så bra och kraftfulla verktyg som gör att de kan se hela arvsmassan med 25 000 gener och alla de 570 aktuella neuromuskulära generna för att se om någon av dessa bär på något fel.
Om den sjukdomsorsakade genen är känd är det möjligt att utföra fosterdiagnostik och kunna välja att avbryta om fostret visar tecken på att bära på anlaget. Diagnostiken kan göras antingen genom prov på moderkakan mellan veckorna 11 och 12 eller fostervattenprov under vecka 12 till 16. Med hjälp av dessa prov kan de ta reda på fostrets DNA, avgöra kön och avgöra om fostret bär på friskt eller sjukt anlag.
Ett annat alternativ är PGT (Preimplantatorisk genetisk testning), där paret testas och får genomföra provrörsbefruktning där genetisk analys genomförs för att sedan återinföra embryo som inte kommer att leda till sjukt barn. Detta för att försäkra sig om att anlaget inte skall bäras vidare till kommande generationer.
Forskningsstudier
Efter detta tog Sara Nordström över och presenterade forskningsstudier och gick sedan in på behandlingar. Hon förklarade att de på Neuromuskulärt centrum har fem studier i gång. Två av dessa handlar om Dystrofia Myotonika typ 1, den tredje studien är kring muskeldystrofier medan den fjärde är en studie kring läkemedelsbehandling vid Pompes sjukdom och den femte handlade om Inklusionskroppsmyosit.
Denna afton presenterade hon de tre första studierna. Sara förklarade att den första studien kring Dystrofia Myotonika typ 1 har till syfte att studera sjukdomsutvecklingen över tid. Denna studie startade 2018 och ser till muskelfunktion, aktiviteter och kognitiv funktion. De har även påbörjat delstudier för att se på sväljning och mag-tarmproblem och en annan delstudie med fokus på hjärnans funktion. Den andra studien kring denna sjukdom inriktar sig på njurfunktion. Den har som syfte att kartlägga njurfunktionen hos patientgruppen, att finna underliggande riskfaktorer för njursvikt och se om Cystatin C kan vara en markör för att utveckla njursvikt. Det har även gjorts delstudier kring osteoporos (benskörhet) och en annan delstudie kring markören FGF-23 för att se om den kan påverka risken för benskörhet och om det hör samman med njursvikt.
Sara presenterade sedan den studie som ligger henne själv varmt om hjärtat, Muskeldystrofiers naturalförlopp och studie kring livskvalitet. Syftet med denna studie är att se på kort och lång sikt hur olika sjukdomsfaktorer påverkar livskvaliteten hos patienter som är över 18 år och bor i Västra Götalandsregionen, med de fem vanligaste musklerdystrofierna Duchenne, Becker, Limb-girdle, Facioscapulohumeral och Emery Dreifuss muskeldystrofi.
Nationell högspecialiserad vård
Sara gick in på och presenterade Nationell högspecialiserad vård (NHV) vilket sedan januari 2018 ersätter det som tidigare kallades rikssjukvård. Nationell högspecialiserad vård innebär sådan vård som faller in under vårdområden med komplex eller sällan förekommande vård som kräver mycket från vårdenheten och får endast bedrivas på högst fem enheter i landet. Neuromuskulära sjukdomar faller in under denna typ av område. Under 2021 kunde regionerna som var intresserade av att bedriva denna typ av vård för neuromuskulära sjukdomar skicka in ansökan, där Västra Götalandsregionen genom Sahlgrenska Universitetssjukhus nu är en av de fyra regioner som fått tillstånd. Detta innebär att om det finns misstanke om neuromuskulär sjukdom, men diagnos är svårställd, så har patienterna rätt att få skickas på remiss till någon av dessa NHV-enheter för att bli utredd. Uppföljningen skall sedan skötas från ditt hemsjukhus. Målet är att alla skall ha möjlighet till en jämlik vård, oavsett var i landet du bor.
Kvalitetsregister
Sara tog upp kvalitetsregistret NMiS, Neuromuskulära sjukdomar i Sverige, vilket ligger under Svenska Neuroregistret. Syftet är att granska vården så att den följer sitt uppdrag och att du som patient följs upp och får den vård du har rätt till. NMiS är i sin tur en del av TREAT-NMD vilket är ett nätverk med bland annat neuromuskulära register i världen. Göteborg är också del i Euro-NMD för samarbete över landsgränserna. På svenska Neuroregistret kan du som patient göra en egenregistrering och bland annat göra en livskvalitetsenkät.
Nuvarande behandlingar
Sara gick in på behandlingar och förklarade att vid Duchennes muskeldystrofi ges kortison i förbyggande mot hjärtpåverkan. Även Translarna är ett läkemedel som kan ges till denna patientgrupp, men endast till de med bibehållen gångförmåga, vilket därför gör att den sällan ges till vuxna.
Allmänt för personer med neuromuskulära sjukdomar rekommenderas fysioterapi eller träning för att behålla och stärka den muskulatur som finns förklarade hon. Sara tryckte dock på att det är viktigt att göra det på en lagom nivå för att inte bryta ner muskulaturen. På barnsidan är det viktigt med ortopedi såsom ortoser och skoliosbehandling. Ett mycket viktigt behandlingsfokus är andningen. När muskulaturen i bröstkorgen och diafragman försvagas så ger det försämrad andningsfunktion och hostfunktion, då kan hjälpmedel såsom Pep-aid, hostmaskin eller Bilevel vara till stor hjälp.
Vid Spinal muskelatrofi (SMA), vilket hon poängterade visserligen inte är en dystrofi, finns tre godkända behandlingar som alla kommit under de senaste åren, Spinraza, Evrysdi och Zolgensma. Det förstnämnda Spinraza ges via lumbalpunktion i ryggvätskan och påverkar kroppen till att producera just det protein som personer med SMA lider brist på. Detta resulterar i en förbättrad muskelstyrka och en helt annan framtid förklarade Sara. Evrysdi är en lösning som man tar i munnen varje dag och den sistnämnda Zolgensma är en genterapi, som ges som en engångs intravenös infusion. Den kan ges till patienter som väger under 13 kilo och den har ännu endast getts till tre patienter.
Sara gick igenom hur genterapi fungerar och förklarade att genterapi är oerhört aktuellt nu och att det görs en mängd olika studier på ämnet för en rad olika typer av dystrofier, dock kan detta inte användas för patienter med FSHD, inte ännu i alla fall förklarade Sara. Hon förklarade även att det gjorts en fas 3 studie på läkemedlet Losmapimod, vilket skall sänka uttrycket av DUX4 (protein som i detta fall är felkodat och orsakar FSHD), vilken de har som förhoppning skall kunna bromsa sjukdomsförloppet.
Sara avslutade sitt föredrag med att informera om den amerikanska sidan ClinicalTrials.gov där du själv kan gå in och läsa olika seriösa kliniska studier gjorda på just din sjukdom.
Vi tackar Christopher och Sara för en oerhört intressant och informativ föreläsning.
Caroline Persson
Kompassen, Råd & Stöd
