B-cellernas roll vid Multipel Skleros

Den 30 maj 2023 var det internationella MS-dagen och detta uppmärksammade vi med vår årliga föreläsning.

I år hade vi en ny föreläsare, Igal Rosenstein som arbetar som neurolog på MS-centrum på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg.

T-lymfocyter & B-lymfocyter
Ämnet för kvällen var att kolla närmare på B-cellernas betydelse för utveckling och behandling av MS. Igal gick igenom vad B-celler är, vad de har för funktion, vilken roll de spelar vid just MS och hur B-celler kan användas för att kunna ställa en diagnos. Han visade bild på utveckling av olika blodceller som alla utvecklas från en typ av stamceller som finns i benmärgen. Dessa blodceller utvecklar olika typer av celler som ingår i immunförsvaret, men han valde att fokusera på just lymfocyterna (vita blodkroppar). Lymfocyterna består av T-lymfocyter och B-lymfocyter som båda är oerhört viktiga för vårt immunförsvar.

Igal berättade att tidigare talades det mycket om just T-lymfocyternas påverkan vid MS, men nu har det mer och mer de senaste åren blivit fokus på B-lymfocyternas roll vid MS. Han förklarade att idag vet de att B-lymfocyterna kan orsaka nervskada både indirekt och direkt. Hans föreläsning fokuserade mestadels på just B-lymfocyten och utsöndringen av antikroppar. Att se på dessa antikroppar ger läkarna viktig såväl diagnostisk som prognostisk information om sjukdomen.

Epstein-Barr-Virus
Igal förklarade att senaste åren har det blivit alltmer känt att Epstein-Barr-virus (EBV) är en av de absolut viktigaste riskfaktorerna för att utveckla MS. Detta virus är vanligt att drabbas av, särskilt i barndomen och hela 95 % av världsbefolkningen har haft det utan att kanske ens veta om det. EBV i kombination med andra riskfaktorer såsom rökning, ­D-vitaminbrist, viss ­genetik med mera kan leda till att öka risken för att utveckla MS. Han ­berättade om en studie som presenterats i den mediciniska tidningen ”Science”, där forskarna studerat sambandet EBV och MS och dragit slutsatsen att man inte kan utveckla MS utan att ha haft EBV.

IgG & IgM
Igal förklarade att B-cellerna producerar fem olika typer av antikroppar, men att det främst är IgG och IgM som är de som har inverkan vid MS. 95 % av de med sjukdomen har antikropparna IgG i sitt nervsystem och hela 30 % av dessa har även produktion av IgM.

B-cellsrelaterade biomarkörer
Igal förklarade att under många år trodde forskare att MS endast drabbade den vita substansen i hjärnan, där nervtrådarna som sköter själva kommunikationen mellan nervcellerna i hjärnbarken finns. Idag vet de att vid MS påverkas även den grå substansen (hjärnbarken) i hjärnan, där nervcellernas cellkroppar finns och är även platsen där B-cellerna finns och driver på inflammationen vid MS.

Han gick igenom B-cellsrelaterade biomarkörer som de använder och hur de används för MS-diagnostik. Oligoklonala band (består av antikropparna IgG från B-celler), Kappa fria lätta kedjor/Kappa-index (överproduktionen från utsöndring av B-celler vid produktion av antikroppar) och Immunglobulin M (IgM) är tre biomarkörer som används för att mäta nivåerna av antikroppsproduktionen i ryggvätska.

Oligoklonala Band
Oligoklonala band har forskarna känt till sedan 50-talet och använt för att kunna se på IgG-produktionen i nervsystemet. Igal tog upp McDonaldkriterierna som kom 2001, vilket är en internationell modell som gör att alla läkare kan göra en likvärdig bedömning vid fastställande av diagnosen MS. Den innehåller ett flertal kriterier om bedömning utifrån symtom, magnetröntgen och ryggvätskeprov. De ser på spridning i tid (att skadorna skett vid olika tidpunkter) och ”spridning i rum” (skador på olika områden i centrala nervsystemet). Sedan 2017 är förekomst av Oligoklonala band med i kriterierna för att få svar på spridning i tid och med hjälp av magnetröntgen kan de se på spridning i rum. Tack vare att oligoklonala band ingår i kriterierna så kan de ge en betydligt tidigare diagnos, vilket gör att patienten kan få starta medicinering snabbare.

Igal förklarade att Oligoklonala band förvisso är en bra metod, men att det är tidskrävande då någon måste sitta och räkna antalet band som ibland kan vara suddiga och svårräknande.

Kappa-index
Igal förespråkade användandet av att mäta Kappa fria lätta kedjor/ Kappa-index istället för Oligoklonala band. Att använda sig av Kappa-index ökar känsligheten, då den ger en exakt siffra och kan uppmätas redan tidigt i sjukdomen. Nivån av kappa fria lätta kedjor har i studier visats vara betydligt högre hos personer med MS än hos kontrollgruppen utan MS. Igal förklarade att när de på MS-centrum misstänker MS, så gör de numera alltid mätning av Kappa-index.

Med hjälp av Kappa-index kan de se både kortsiktigt och långsiktigt på sjukdomsutvecklingen. Höga nivåer signalerar att MS-behandlingen inte är tillräcklig utan att patienten är i behov av upptrappning i medicinering. Studier har visat att väldigt höga nivåer även ökar risken för nytt skov inom en snar framtid. Likaså på klinisk försämring upp till nivå tre på funktionsskalan EDSS (0-10), ­vilket innebär en måttlig påverkan på den neurologiska funktionen, förklarade Igal.

Han sade att allt fler forskare tycker att Kappa-index borde bli ett av diagnoskriterierna såsom Oligoklonala band visar spridning i tid så skulle Kappa-index också kunna användas för att visa på spridning i tid. Att inkludera ­denna biomarkör till kriterierna skulle göra att de ännu tidigare kan se att det är MS, då Kappa­-index är hög redan i ett tidigt ­skede av sjukdomen.

 

Kognitiv förmåga
Igal berättade att ett område som blivit alltmer populärt att studera och mäta är den kognitiva funktionen och en sådan studie har han med flera genomfört. Studien undersökte om höga nivåer av kappa-index kan förutsäga försämring av den kognitiv förmåga vid skovvisförlöpande MS. De använde sig av ett test som heter SDMT (Symbol Digits Modalities Test) som mäter processhastigheten. Resultatet visade att testpersonerna med mycket höga nivåer av Kappa-index löpte tio gånger så hög risk att utveckla kognitiva nedsättningar.

NEDA, EDA och PIRA
Han talade om NEDA (no evidence of disease activity), vilket betyder att det inte föreligger någon uppenbar sjukdomsaktivitet. Begreppet består av tre olika delar. Det skall inte förekomma skov eller nya förändringar på magnetkamera, samt ingen försämring av din neurologiska status och funktionsförmåga. NEDA är det tillstånd som läkarna hela tiden strävar efter, då det är bevis på att din sjukdom är stabil och att din medicinering fungerar.

Vid studie gjord kring Kappa-­index konstaterades att den gruppen som hade höga nivåer av Kappa-index också uppvisade EDA (evidence of disease activity), vilket innebar att de vid uppföljningen uppvisade inflammatorisk sjukdomsaktivitet. De kunde också se att höga nivåer av kappa-index även gör att gruppen löpte större risk att utveckla PIRA (progression independent of relapse activity), vilken påminner om progressiv MS. Vid PIRA sker en smygande försämring över tid trots att patienten står på effektiv behandling och inte uppvisar några tecken på inflammatoriska aktivitet eller nya skov. Igal förklarade att detta begrepp har blivit alltmer aktuellt och att flera studier undersöker detta.

Immunglobulin M
Igal nämnde tidigt i föreläsningen att 95 % av de med MS har antikropparna IgG i sitt nervsystem men att hela 30 % av dessa även har produktion av IgM. Han förklarade att anledningen till att de har IgM-produktion dock inte är helt känd, men närvaron av IgM-antikroppar avspeglar en ökad risk för att drabbas av ett mer allvarligt sjukdomsförlopp. Detta gör att IgM en viktig biomarkör att se på för att kunna ställa en prognos för förloppet poängterade Igal.

Han talade om CIS (clinically isolated syndrome), vilket är när en person haft ett skov men inte uppfyller kriterierna för MS ännu. En studie gjord på personer med CIS visade att de patienter som hade förekomst av IgM i ryggvätskan hade större risk att utveckla MS. Likaså de som redan hade MS och hade denna antikropp i ryggvätskan, löpte större risk att behöva trappa upp medicinering på grund av risk för sjukdomsaktivitet trots att de stod på behandling.

En annan studie visade att förekomst av IgM ger en större risk att utveckla EDSS 3 (måttlig påverkan på gångförmågan) och till och med EDSS 6 (beroende av gånghjälpmedel) över tid. Igal förklarade att hos personer som har förekomst av IgM ofta också uppvisar höga nivåer av biomarkören Neurofilament light (nervprotein från döda nervceller som återfinns i nervsystemet). De som har både höga nivåer av IgM och Neurofilament light tidigt i sjukdomen löper större risk att utveckla sjukdomsaktivitet och högre nivå av funktionsnedsättning än andra.

B-cellernas inverkan vid behandling
Många av de effektiva behandlingarna mot MS riktar in sig på proteinet CD20, vilken finns på ytan av många av kroppens B-celler. Dessa anti-CD20 behandlingar som togs upp var Mabthera, ­Ocrevus och Kesimpta. Dessa är de mest effektiva behandlingarna för skovvisförlöpande MS som finns förklarade Igal. Ocrevus är dessutom den enda behandlingen som har visad effekt för att bromsa utvecklingen vid primär progressiv MS. Det som dessa mediciner gör är att påverka B-cellerna fram till dess att de nått den sista mognadsfasen, vilket gör att de inte påverkar plasmacellerna som producerar själva antikropparna.

Han presenterade nya behandlingsstrategier för att angripa B-cellerna, så kallade Brutons tyrosinkinashämmare (BTK-hämmare). Dessa påverkar B-cellerna på ett sådant sätt att de blockerar Brutons tyrosinkinas, vilka är viktiga i utvecklingen av B-celler och en avgörande roll i överföringen av signaler. Det finns ett flertal olika BTK-hämmare som just nu genomgår fas 3- och fas 4-studier och som inom kort kommer att finnas ute på marknaden förklarade Igal. Flera av dessa kan ta sig från blodet direkt in i nervsystemet och på så sätt påverka bland annat B-cellerna. Dessa mediciner skulle kunna bli effektiva behandlingar vid progressiv MS.

Igals föreläsning var intressant, informativ och gav hopp inför framtiden på många plan.

Caroline Persson
Kompassen, Råd & Stöd