Att åldras med MS - World MS-Day 2024

Årets World MS-Day hade fokus på åldrande vid MS och för detta ämne stod Markus Axelsson, ­över­läkare och docent samt Lenka Nováková Nyrén, överläkare i neurologi, båda vid Sahlgrenska Universitets­sjukhuset.

Olika typer av åldrande

Nu för tiden blir vi allt äldre och det är något som bland annat vården behöver ha med i beräkningen. ­Markus talade om olika definitioner av åldrande såsom kronologisk-, biologisk-, psykologisk- och social ålder. Den kronologiska åldern är vår egentliga ålder, medan vår biologiska är utifrån vår fysiologiska kapacitet (hur gamla våra organ är). Med psykologisk ålder menade Markus vår intellektuella funktion i det avseendet att vissa har en hög intellektuell funktion högt upp i åldern, medan andra börjar tappa den tidigt. Det påverkar hur vi tar till oss av olika information och vilken livskvalitet vi har. Vår sociala ålder gäller vårt beteende, samspelet med andra människor och samhället. Hur uppdaterade vi är i vår tid, vår omgivning och vilka vi umgås med. Umgås du till exempel bara med yngre, då håller du dig kanske yngre själv, ”du blir som du umgås”, så att säga.

Dessa olika typer av åldrande påverkar också hur vår behandling av sjukdom skall se ut. Vid till ­exempel MS kan två individer vara i samma kronologiska ålder men vara i helt olika biologisk ­ålder. Då kan olika behandlingar behövas. Detta gick Markus in djupare på under rubriken ”Behandlings­åtgärder”.

Kroppens åldrande

Markus förklarade att åldrandet av våra kroppar inte är linjärt såsom det numeriska åldrandet är, utan åldrandet börjar redan i puberteten. Annat som kan påverka förutom vårt naturliga åldrande är hormonella skeenden såsom barna­födande och klimakteriet.

När vi åldras så förändras vår kroppssammansättning, såsom att vattnet som finns i våra kroppar minskar med åldern och ersätts av fett. Även detta måste tas i ­beaktande av läkare vid insättning av läkemedel.

Från det att vi är i 20-årsåldern och fram till dess vi är i 85-års- ­åldern minskar mängden blod i våra kroppar med cirka 20 %.

­Likaså går vår cellmassa ner med åldern.

Våra njurvärden förändras och även genomströmningen av blod i njurarnas blodkärl. Njurfunktionen försämras med åldern och en 80-åring har cirka 50 % njurfunktion i jämförelse med en 30-åring. Även detta gör att medicinering måste ses över så inte njurarna tar skada.

Urinblåsan får med ökad ålder mindre volym och blir svårare att tömma. Mag- och tarmfunktionen försämras med en långsammare tarmrörlighet med ökad risk för förstoppning. Detta bidrar till att vi blir mer känsliga för läkemedel som kan ge förstoppning. Det blir också med åldern vanligare med inflammationer och magkatarr och även blodflödet i magen går ner. Vid MS är det redan vanligt med blås- och tarmpåverkan, vilket gör att det kan bli ökade problem med åldern.

Även leverns blodflöde och funktion försämras med tiden. Denna försämring gör också att medicinering bör ses över för att undvika läkemedelsbiverkningar.

När det gäller lungornas funktion så försämras även de med ökad stelhet i bröstkorgen, försämrad kraft i andningsmuskulaturen, försämrad hostreflex och minskat maximalt syreupptag.

Hjärta och blodkärl påverkas då väggarna i kamrarna förtjockas med tiden och slagvolymen blir lägre. Denna process börjar redan i 20-årsåldern. I västvärlden har nästan alla äldre åderförkalkning, vilket har mycket att göra med hur vi lever, motionerar men kan även bero på ärftliga aspekter.

Hjärnan som Markus själv som neurolog tycker är det viktigaste organet, fyller när vi är unga ut utrymmet i skallen, men med tiden blir det alltmer plats över till annat. Hjärnans volym minskar med 10-20 %. Vissa delar av hjärnan förlorar vi mer av än andra delar. Vår hjärna är beroende av stimulans för att fungera och studier visar att om äldre tränar sin hjärna kontinuerligt med exempelvis Sudoku, så kan de bromsa åldrandet av hjärnan.

Markus berättade om en studie på neurofilament (nervprotein från döda nervceller som återfinns i nervsystemet) och åldrande som visade att neurofilament blir högre när vi blir äldre även om du är stabil i din MS. Det visade också att alla oavsett om vi har sjukdom eller inte får en ökning av neurofilament med ökad ålder, då även vårt nervsystem förtvinar med åren.

Han förklarade att även vårt immunsystem och bildning av blodceller naturligt går ner med åldern. De kan se att T-cellsaktiviteten går neråt, vilket ökar vår infektionskänslighet. Vid MS är det just immunförsvaret de försöker tämja och oftast T-cellerna. Både vårt medfödda och vårt adaptiva (anpassningsbara) immunförsvar försämras med åldern. För de flesta med MS går sjukdoms­aktiviteten naturligt ner med ökad ålder, då immunförsvaret inte längre är lika överaktivt. När du inte längre har någon aktivitet i din sjukdom behöver du kanske inte längre din medicinering.

Behandlingsåtgärder

Markus förklarade att det är viktigt för läkare att se vilka sjukdomar du har, vilka läkemedel du tar och hur dessa läkemedel påverkar varandra. Även din kognitiva funktion är viktig att bedöma för att se om du skulle klara av att ta dessa läkemedel eller om du har den hjälp du behöver för du skall få i dig din medicinering.

När läkare väljer en medicinering för dig så måste de alltid väga vinsten mot risken. Många patienter är fokuserade på att få en viss behandling som bromsar deras sjukdom. Detta får dock inte ske på bekostnad av patientens hälsa, då behandling kan leda till farliga infektioner med mera, förklarade Markus.

Det finns flera studier gjorda på när det är bäst att sätta in behandling och vilken typ av behandling som är att rekommendera. Resultaten blev att stark behandling som modulerar immunförsvaret är som bäst när du är biologiskt yngre. Detta då sjukdomsaktiviteten är högre och medicineringen då kan förhindra sjukdomsförsämring.

Deeskalering

Markus förklarade att patienter ibland väljer att själva sluta eller trappa ut sin medicinering. Orsakerna kan vara att de inte tycker att medicinen fungerar eller att de tycker att de mår bra och inte behöver den längre. Risken med detta kan bli att patienten börjar få symtom och istället försämras i sin sjukdom. Han talade om hur viktigt det är att försiktigt sänka (deeskalera) mängden läkemedel. Deeskalering kan göras genom att de glesar ut tillfällena när medicinering ges, byter ut läkemedel eller sätter ut det helt. Detta är en balansgång, det kan vara för tidigt men också för sent förklarade Markus, därför måste detta göras under noggrann bevakning.

Vissa läkemedel är svårare att sätta ut än andra, såsom Tysabri, medan första linjens behandlingar är betydligt lättare, då patienten i större utsträckning förblir stabil. En äldre person som verkar stabil i sin sjukdom, kan vid deeska­lering av medicinering bli försämrad. Anledningen till detta är att ­patienten kanske har ett yngre ­immunförsvar än sin kronologiska ålder, vilket gör att sjukdomsaktiviteten i hjärnan blossar upp igen.

MS och åldrande

Lenka tog över och talade bland annat om att de sett i MS-registret att det är ungefär lika många som är under, som över 50 år, som har sjukdomen MS. Detta gör att det blivit allt viktigare att tala om MS och åldrande. Likaså berättade hon om att vid studier som gjorts på effektiviteten av mediciner, så har testgruppen mestadels varit patienter under 50 år. Slutsatsen av det är att de inte vet så mycket om hur effektiva de olika medicinerna är på äldre.

Åldrandets olika benämningar

Även Lenka talade om hur viktigt det är att hålla isär din kronologiska ålder och din biologiska ålder. Hon förklarade att de också måste se på vårt åldrande utifrån somatiskt åldrande (kroppsligt åldrande som är könsoberoende), vårt reproduktiva åldrande (förändringar i nivå av könshormoner) och det epigenetiska åldrandet (förändring av vårt DNA med åldern).

Åldrande celler

Hon förklarade att såväl nervsystemets celler som de i immunsystemet åldras. Även mikroglia som är immunceller i hjärnan (skapar balans och gör att myelin skapas, likaså dödar dåliga ämnen) åldras. När mikroglia blir gammalt så börjar den producera farliga ämnen som skapar inflammationer som är svåra att komma åt. Immunceller börjar med åldern producera cytokiner (protein som skickar signaler till celler så de agerar mot inkräktare) som kan göra att hela kroppen åldras, likaså mitokondrier (finns i våra celler, omvandlar energi från vår föda till energi som cellerna vill ha) blir äldre.

Lenka nämnde även att huden redan tidigt börjar tappa kollagen, vatten och blir mindre töjbar. Liksom Markus talade Lenka om tarmens åldrande och att tarmväggen med åren blir mindre tät, vilket gör att den börjar läcka och likaså släpper in substanser som ger inflammationer i kroppen.

Den åldrande hjärnan

Även hormoner sjunker med ­åldern och det kan bland annat påverka hjärnan och ge hjärn­atrofi.

Lenka berättade om en studie gjord på åldersassocierade hjärnförändringar, där de lät en AI utvärdera MR-bilder på patienter med MS. Resultatet blev att AI gjorde bedömningen att hjärnorna tillhörde personer som var äldre än de egentligen var. Slutsatsen av studien blev att MS-patienternas hjärnor åldrades snabbare, ungefär 6,5 år. Lenka förklarande att hjärnatrofi som beror på MS faktiskt minskar med åldern, så den största orsaken till hjärnatrofi är alltså åldern i sig, inte MS.

Behandlingsstrategier

Även Lenka tog upp olika behandlingsstrategier och när det är dags att glesa ut, byta eller helt sätta ut läkemedlet. Hon förklarade att med tanke på att sjukdomsaktiviteten går ner med åren, så kan en kraftfull behandling som sattes in när patienten var yngre bli till överbehandling när patienten sedan är i 60-70-års åldern. Det kan därför vara bättre att ge en mindre effektiv behandling som patienten får stå på över tid, så läkaren kan följa sjukdomsaktiviteten och göra bedömning utifrån det. De kan också ge en induktionsbehandling med några få doser och sedan följa utvecklingen.

Kliniska prövningar

Lenka förklarade att det inte är helt lätt att veta när det är dags att glesa ut, sätta ut eller byta ut en medicin. Av de kliniska prövningar hon läst på ämnet, så var slutsatsen att det inte är bra att avsluta en behandling när du är yngre då sjukdomsaktiviteten är hög. Hon förklarade också att oavsett om du, när du blir äldre, står på behandling eller inte, så sker ändå en försämring. Detta då de läkemedel som vi nu har inte kan förhindra den långsamma försämringen utan endast förhindra inflammation eller skov.

Hon tog upp en intressant studie med äldre män som står på behandling med Tysabri och som i studien får testosteron. Detta är en pågående studie som vill se om testosteron kan fungera som förebyggande mot hjärnatrofi, eftersom könshormonet minskar med åldern och bland annat kan ge upphov till detta. De vill också se om det kanske kan ha en positiv effekt för att öka myelin.

Samsjuklighet

Lenka förklarade att med åldern kan du också utveckla andra sjukdomar än din MS. Hon sade att för de som är yngre (20-44 år) så är det ungefär 10 % som har högt blodtryck, medan för gruppen som är över 60 år, så är det hela
60 % som har detta. Samma sak att blodfetterna går upp med åldern och att risken för att utveckla diabetes och hjärtsjukdom ökar.
Lenka presenterade en studie gjord på höga blodfetter och skov­aktivitet i MS och resultatet visade att hos de med höga blodfetter så var risken att få skov högre.

Vid en studie såg de på hur annan fysisk sjukdom och MS kan påverka funktionen utifrån EDSS-skalan. Denna skala går mellan 0-10, med 0 som ingen påverkan till 10, som innebär mycket kraftig påverkan av din neurologiska funktion. De konstaterade att på 10 år så kunde detta ge en försämring med hela två steg på EDSS-skalan, jämfört med om du endast har MS. Vid MS och dåligt behandlad depression, så kunde försämringen på 10 års sikt bli hela tre steg på denna skala.

Lenka förklarade att studier visar att samsjuklighet även påverkar vår sömnkvalitet, livskvalitet och din MS. Är du nedstämd, har problem med diabetes, allergier med mera och behandlar dessa, så kan din sömnkvalitet, livskvalitet och likaså din MS förbättras och dessutom förhindra att du blir sämre.

Infektionsrisker

Lenka sade att det är en svår balansgång när de skall sätta in medicinering då många MS-läkemedel dämpar immunförsvaret och gör patienten mer sårbar för infektioner. En patient som inte får medicinering kan riskera att få försämring i sin sjukdom, men ges medicin och immunförsvaret sänks så finns risken att bli ännu sämre om patienten får svåra infektioner.

Infektion kan ge pseudoskov, men en infektion kan också få ett riktigt skov att blossa upp och ge ökad sjukdomsprogression och funktionsnedsättning förklarade hon.

Studier har visat att det är dubbelt så stor risk att behöva uppsöka läkare eller bli inlagd på sjukhus för infektion när du har MS. Det är därför oerhört viktigt, att så gott det går undvika infektioner. Detta påverkar även valet av behandlingsåtgärder för att undvika överbehandling där behandlingen kan trycka ner immunförsvaret i onödan förklarade Lenka.

Livsstilsfaktorer

Lenka talade om hur din livsstil kan påverka din MS och började med att ta upp viktens inverkan. Studier visar att patienter som har högre BMI försämras snabbare i sin MS. Det är därför viktigt att hålla sin vikt och att äta nyttigt såsom bra fisk, nötter, frukt och grönsaker, så kan det ge positiv inverkan även på din MS.

Hon talade också om hur viktigt det är med fysisk aktivitet för att motverka progression och att träning är viktigt oavsett din funktionsnivå.

Träning skall vara pulshöjande fysisk aktivitet utifrån hur mycket du tolererar. Fördelar med träning vid MS har visat på starkare muskler, bättre balans, mindre smärta, fatigue och depression och en ökad livskvalitet. Om du har smärta eller symtom på depression, så kan det påverka din MS negativt förklarade Lenka, så därför är det viktigt med träning. Hon tryckte på att träning är en typ av behandling vid MS, då träningen bidrar till att minska risken för försämring.

Holistisk behandling vid MS

Lenka visade bild på hur de tänker att behandling vid MS skall se ut i framtiden. Där ligger fokuset på såväl antiinflammatoriska läkemedel som ges tidigt i sjukdomen, tilläggsläkemedel som ger mer myelin och hjälper nervcellerna att må bättre men också stoppa sådant som påskyndar vårt åldrande. Inom detta område ingår rökning, inaktivitet, dålig kosthållning, dålig sömn, ej behandlade andra sjukdomar, infektioner, andra läkemedel som kan påverka MS-medicineringen, social isolering, hormonpåverkan och allmänt dåligt mående. Detta är ett mer holistiskt synsätt på behandling som kommer kunna förbättra vården och patienternas hälsa.

Vi tackar Markus och Lenka för deras oerhört intressanta föreläsningar!

Caroline Persson
Kompassen, Råd & Stöd