World MS-Day 2025

I samband med World MS-Day som infaller den 30 maj, uppmärksammade vi MS genom en föreläsning av Lenka Nováková Nyrén, överläkare och Sofia Sandgren, MD, PHD, båda på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Kvällens föreläsningar hade fokus på forskning och träning.

Från tanke till förskrivningsbart läkemedel

Lenka inledde och förklarade att från 1995, då första bromsmedicinen kom i Sverige och fram till idag har ett stort antal bromsmediciner för MS kommit. Processen att få fram ett nytt läkemedel är lång och tar ungefär tio år och då är det ett stort antal läkemedel som aldrig kommer hela vägen fram till ett godkännande, förklarade hon. 

För att finna ett nytt läkemedel så börjar de med att i laboratoriet undersöka miljontals olika kemiska substanser för att finna en intressant substans att gå vidare med för att sedan bestämma vilka sjukdomsprocesser de är intresserade av att testa. När detta är gjort påbörjas tester på möss (eller råttor). För att kunna undersöka hur ett eventuellt läkemedel för MS påverkar mössen så börjar de med en sjukdomsmodell för MS, så kallad experimental ­autoimmun encefalomyelit (EAE). I EAE framkallas en autoimmun reaktion mot myelin i centrala nervsystemet genom att immunisera möss med myelinproteiner eller peptider, vilket orsakar en inflammation i hjärna och ryggmärg på mössen. Sedan testas substansen för att se så att mössen inte tar skada av substansen och att de förbättras av substansen. Ser det bra ut kan de efter detta ansöka om godkännande att få göra studier på människor.

För kliniska studier på människor finns fas 1, 2, 3 och fas 4. I fas 1 ges det potentiella läkemedlet till en liten grupp om ett tiotal helt friska individer. De gör sedan mätningar av vilken effekt preparatet har och undersöker så att studiedeltagarna inte tar skada såsom att de får lever- eller njurskada av preparatet. Om det gått bra så kan de ansöka om att göra en fas 2-studie, där gruppen är upp till några hundratal individer och pågår under tre eller sex månader. I denna fas får hälften aktiv substans och hälften placebo för att sedan se om preparatet har effekt och om det är säkert. Ser resultaten lovande ut, så kan de gå vidare till en fas 3-studie med uppåt 1 000 deltagare och där studien ofta pågår under längre tid, oftast några år. Där kan de välja om de vill testa det nya preparatet mot placebo eller mot ett redan godkänt läkemedel. I denna fas börjar man oftast med blindade studier, där varken patient eller läkare vet om deltagaren får aktiv substans eller placebo och fortsätter sedan med öppna studier. Primära mål vid MS-läkemedelsstudier kan vara att minska skov eller minska MR–lesioner. Uppfyller sedan testresultaten detta primära mål så kan de ansöka om att få preparatet godkänt hos aktuell myndighet i USA (FDA) och i Europa (EMA), för att sedan ansöka vidare till svenska myndigheter. Är det godkänt i Europa så är det godkänt i Sverige förklarade Lenka, men det måste vara godkänt av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) i Sverige först för att ingå i förmånen. Därför behöver det godkännas även av TLV innan du kan få läkemedlet förskrivet. I annat fall skulle patienten stå för hela läkemedelskostnaden. Sedan görs en uppföljning av läkemedlet genom att rapportera in biverkningar till läkemedelsverket. Det finns även fas 4-studier som vissa läkemedelsbolag gör där de fortsätter att följa läkemedlet och se hur det fungerar när det väl kommit ut till patienterna.

Sjukdomsförlopp

Lenka gick igenom de olika orsakerna till att du kan få en försämring i din MS. Antingen sker det efter ett skov eller också försämring som är oberoende av skov, denna sistnämnda ses vid sekundär- och primärprogressiv MS. Det sker dock att du även vid en skovvisförlöpande MS kan få en försämring trots att du inte haft ett skov, detta kallas PIRA, förtydligade hon. Lenka förklarade vidare att när du vid skovvis förlöpande MS får behandling, skall den ta bort den akuta inflammationen, förhindra nya skov och din sjukdom skall avstanna, men det är inte alltid fallet. Detta kan bero på att när T-celler och B-celler (som är en typ av lymfocyter) tar sig in i hjärnan skapar de en akut inflammation/lesion (syns som en förändring på magnetkameran), som då kan det bli till ett skov och inflammationen/lesionen som kan försvinna, men det kan också ge en kronisk aktiv lesion. Det är detta som förmodligen är orsaken till denna progression utan skov, (PIRA) förklarade Lenka. 

Läkemedelsstudier

Lenka talade om nya läkemedel och tog upp Tolebrutinib. Denna hämmar enzymet Brutons tyrosinkinas (BTK) och därmed hämmas aktiviteten av B-cellerna och mikroglia, vilket är immunceller som vid MS återfinns i hjärnan och kan ge inflammation och nervskada. Tolebrutinib kan ta sig in i hjärnans blod-hjärnbarriär och på så sätt påverka och hämma immuncellerna i både hjärna och ryggmärg. Hon presenterade två studier gjorda på detta läkemedel, där den ena studien var på skovvis förlöpande MS och den andra på sekundär progressiv MS. Första studien undersökte om läkemedlet kunde förhindra nya skov och aktiva MS-lesioner, men läkemedlet hade ingen som helst effekt på detta vid skovvis förlöpande MS. Den andra studien på sekundär progressiv MS, där frågeställningen var om testpersonerna fortsätter att försämras i sin sjukdom trots läkemedlet, där visade resultatet att efter två år hade risken för försämring minskat med 30 % för de som hade Tolebrutinib. Det visade att flera hade förbättrats i sin sjukdom medan andra i alla fall inte hade försämrats under testperioden jämfört med gruppen med placebo. Då denna studie hade uppnått sitt primära mål så har läkemedelsföretaget kunnat ansöka om godkännande för användning. Lenka förklarade att även första studien vid skovvis förlöpande MS fick fram att läkemedlet gav effekt vad gällde försenad försämring i sjukdomen, men då det inte var den primära frågeställningen för studien, så kunde de inte gå vidare och ansöka om godkännande av läkemedlet för skovvis förlöpande MS.

Hon talade också om en annan ny läkemedelsstudie på ett preparat som heter Frexalimab och som bygger på en antikropp som heter Anti-CD40 Ligand. Detta är en antikropp som binder till CD40L, vilket är en mycket viktig molekyl för att immunförsvarets celler skall kunna kommunicera med varandra. Det läkemedlet Frexalimab gör är att hämma kommunikationen mellan T- och B-cellerna för att den inte skall kunna kommunicera vidare till andra immunceller. Om de inte kan kommunicera med varandra så kan de inte heller aktivera och orsaka den inflammation i hjärnan och ryggmärgen som B-cellerna vid MS orsakar förklarade ­Lenka. Under fas 2-studien testades preparatet mot placebo och även i olika doser, där vissa fick preparatet subkutant (injicerat under huden) 300 mg varannan vecka och den andra gruppen fick 1 200 mg var fjärde vecka intravenöst (sprutas in direkt i blodet via en blodåder). Det primära målet var att se om det uppkom några nya lesioner. Resultatet visade att de med placebo fick flera nya lesioner, medan för de som fick preparatet så var det mest effektivt att få det intravenöst. De valde därför att i den nu pågående fas 3-­studien ge preparatet intravenöst och jämföra det med placebo och testa detta på patienter med sekundär progressiv MS. Denna studie görs på Sahlgrenska sjukhuset.

En annan studie som Lenka tog upp var en svensk studie som heter Ridose, där de testade med Rituximab. I studien testades att ge deltagarna Rituximab antingen 500 mg en gång i halvåret eller också bara en gång per år. Preliminära resultatet visade att under den period på fyra år som studien pågick, så var det ingen större skillnad mellan grupperna vad gällde skovfrihet. De såg inte heller någon skillnad på MR-bilder under dessa fyra år. Detta resultat kan påverka hur de i framtiden kommer att ge behandling förklarade hon.

Lenka berättade också om en studie gjord på om det kan vara gynnsamt med att ge en hög dos vitamin D (10 000 IE/ varannan vecka) till nydiagnostiserade patienter utan tidigare behandling. I studien exkluderade de dem som hade mörk hy eller redan höga nivåer av D-vitamin, då det kan vara farligt med för höga nivåer av D-vitamin i kroppen. Både gruppen som fick D-vitamin och de med placebo fick skov, men den grupp med vitamin D hade mindre sjukdomsaktivitet än kontrollgruppen. Slutsats drogs att hög dos D-vitamin kan hjälpa i början av sjukdomen men skulle inte kunna ges som ensam behandling, men däremot som en tilläggsbehandling. 

Patent på läkemedel

Som Lenka tidigare beskrev så tar det ungefär tio år att utveckla ett nytt läkemedel och efter det så brukar företaget ha patent på sitt läkemedel i åtta år, i vissa enstaka fall tio år. Patenten finns för att skydda företaget som har betalt för studierna och framtagningen av läkemedlet så att de får det återbetalt. Efter att patentet gått ut kan andra företag skapa liknande läkemedel som antingen är generika eller biosimilarer. Hon förklarade att ett läkemedel som är generika är en kopia av original­läkemedlet, men har en enklare kemisk sammansättning. Exempel på detta är Gilenya som är original­­läkemedlet och ­Fingolimod som är generika och Tecfidera som originalläkemedel och Dimetylfumarat som är generika. Ett läkemedel som är en biosimilar är en mer komplex kopia som bygger på antikroppar. Exempel på detta är Tysabri som är originalläkemedlet med Tyruko som biosimilar och Mabthera som original och Truxima, Rixathon och Ruxience som biosimilarer. 

Kliniska prövningar på ­Sahlgrenska sjukhuset

Lenka nämnde tre kliniska prövningar som de just då hade på Sahlgrenska där den första var den studie som nämnts ovan, Anti-CD40L Flexalimab på sekundärprogressiv MS. Sedan skulle de vid föreläsningstillfället starta upp en studie kring en biosimilar till läke­medlet Ocrelizumab för skovvis MS. Den sista studien som Lenka tog upp var på om läkemedlet som tidigare nämnts, Tolebrutinib, skulle kunna fungera inte bara för sekundärprogressiv MS utan ­också för primärprogressiv MS. 

 

Fysisk inaktivitet

Sofia Sandgren tog vid och förklarade att MS kan medföra en rad olika såväl fysiska som psykiska symtom, samt att en del patienter kan dra sig för att utföra fysiska aktiviteter på grund av rädsla för att få ökade symtom. Inaktivitet bidrar dock i sin tur till försämrad muskelkraft, rörlighet, gång, balans och även försämrad livskvalitet. En fysisk inaktivitet har också visat sig kunna leda till högt blodtryck, diabetes, höga nivåer av kolesterol och övervikt förklarade hon. Försämringar som skett på grund av sjukdomen kan oftast inte förbättras medan försämring som skett på grund av fysisk inaktivitet däremot ofta kan förbättras. 

Fysiologisk profil

Sofia berättade om forskning kring träning som jämfört personer med MS med friska i samma ålder och sett att de med MS som har svårare funktionsnedsättning hade försämrad hjärta/kärl och muskelmassa jämfört med den friska kontrollgruppen. De såg även att syreupptagningsförmågan (konditionen) var försämrad hos personer med MS och de drog slutsatsen att försämrad andnings­muskulatur och fatigue skulle kunna förklara delar av detta. Även problem med ökad hjärtfrekvens och högt blodtryck (påverkan på autonoma nervsystemet) har visat sig vara ett besvär hos en del med MS. 

Forskning har visat att såväl muskelstyrka, muskelmassa och även uthålligheten är minskad hos personer med MS (jämfört med friska kontroller) och att detta främst påverkar muskulaturen i underkroppen, därför är det viktigt att arbeta för att bibehålla funktion.

Skillnader mellan fysisk ­aktivitet och träning

Sofia förklarade att fysisk aktivitet är allt du gör med din kropp hemma, på jobbet eller på din fritid, medan träning är något planerat, strukturerat och något du upprepar i syfte att bibehålla eller förbättra till exempel rörlighet, styrka, kondition eller balans.
 

Allmän rekommendation

Sofia förklarade att den allmänna rekommendationen är att minska stillasittandet, öka din vardagsaktivitet och träna. För alla oavsett om du är frisk eller har en diagnos så är de allmänna rekommendationerna antingen en måttligt intensiv träning på minst 150 minuter/ vecka eller 75 minuter av högintensiv träning/ vecka. En kombination av dessa är bra och att aktiviteterna sprids ut under veckan men att måttligt intensiv träning görs under minst 10 minuter/ gång. Sofia förklarade att även om du inte kan träna på den rekommenderade nivån så är det bra att vara aktiv utifrån din förmåga och att även om du känner att du inte orkar träna så är det viktigt att komma ihåg att rörelse oftast ger ny energi.

Fördelar med träning vid MS

En konditionsträning vid MS där du använder stora muskelgrupper på en låg till måttligt intensiv nivå är effektivt för såväl hjärta/kärl samt ger goda effekter på ditt humör och din livskvalitet. Forskning har visat att konditionsträning vid MS inte bara ger förbättrad kondition utan även bland annat förbättrad andningsfunktion och minskad fatigue. 

Styrketräning 

Hon gick vidare och talade om styrketräning vilket visat på bra effekter vid MS, då det bland annat ger förbättrad muskelfunktion, styrka, uthållighet, förbättrad balans, minskad fatigue och god inverkan på livskvaliteten. Hon förklarade att hela kroppen behöver träning och för att få effekt är det viktigt att ta i, även om du blir trött efteråt. Sofia talade om att styrketräning också kan bromsa förlusten av såväl benmassa som muskelmassa vid MS, så denna typ av träning rekommenderade hon varmt.

Balansträning 

Det finns inte så mycket studier på balansträning, men de studier som gjorts har visat på att det gav en förbättrad kroppskontroll, vilket påverkade balansen och gav en positiv inverkan på de vardagliga promenaderna för gruppen med MS. Hon berättade om ett träningsprogram som heter CoDoSe. CoDoSe är en specialiserad, fysioterapeutledd balans- och träningsintervention för personer med MS. Kärnan i programmet är att förbättra balans, gångförmåga och minska fall genom noggrant utformade övningar som riktar in sig på bålkontroll, dubbla uppgifter och sensorisk integration. Detta träningsprogram visade på mycket goda effekter förklarade Sofia.

Stretchning 

Hon tog upp vikten av övningar för ökad flexibilitet i stela muskler i din bröstkorg, bäcken, ben och höfter. Flexibilitetsövningar/stretchning förlänger muskler, ger en förbättrad rörelseförmåga i dina leder, minskar spasticitet och gör att du kan bibehålla en bra balans och hållning.

Fatigue och livskvalitet

Sofia förklarade precis som hon tidigare nämnde att regelbunden måttlig konditions- och/eller styrketräning minskar fatigue och förbättrar livskvaliteten. En studie gjord 2022 på högintensiv styrketräning för personer med MS och fatigue, visade att över de 12 veckor som studien pågick så förbättrades deras fatigue, de fick sänkt nivå av ångest/ depression och en ökad livskvalitet. 

Ta hjälp och finn motivation

Sofia tryckte på att det är viktigt att finna en träningsform som du tycker om att utföra, annars blir den inte av. Med hjälp av en fysioterapeut kan du få hjälp att planera din träning och sätta upp rimliga mål. Hon tipsade om att gärna använda en träningsdagbok, ett aktivitetsarmband eller träningsapp för att motivera dig och hålla koll på din aktivering. Det kan också vara bra att träna tillsammans med någon eller göra gruppträning.

Viktigt att tänka på

Många med MS upplever en värmekänslighet, alltså att de försämras i sin sjukdom vid ökad kroppstemperatur som bland annat kan uppkomma vid träning. Likaså upplever en del spasticitet (att musklerna är spända), vilket gör det svårare att träna. Många upplever också att det tar lång tid att återhämta sig efter att de tränat. Sofia förklarade att alla dessa problem går att underlätta genom att du anpassar din träning, använder kylväst, dricker kallt och tar en sval dusch efteråt för att underlätta värmekänsligheten. För att undvika de spända musklerna så är det viktigt med stretchning och för att motverka den långa återhämtningstiden kan det vara bra att planera in återhämtning mellan övningarna och variera din träning mellan olika muskelgrupper. Vid ett pågående skov skall du vara försiktig med att träna intensivt och istället utföra vardagsaktiviteter, medan om du upplever halsont eller feber helt skall avstå från träning och istället vila.

Vi tackar Lenka och Sofia för ­deras intressanta och motiverande föreläsningar!

Caroline Persson
Kompassen, Råd & Stöd